1. Назад
2. Главные новости
3. Статьи
4. Социально значимые заболевания как фактор трансформации многопрофильного стационара

Социально значимые заболевания как фактор трансформации многопрофильного стационара: почему современная больница становится центром управления здоровьем населения

А.А. Завражнов, Главный врач СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации 

Есть вопрос, который сегодня необходимо задавать гораздо чаще: что считать результатом работы современной больницы? Количество пролеченных пациентов? Число проведенных операций? Снижение госпитальной летальности? Безусловно, все эти показатели важны. Но достаточно ли их, чтобы ответить на главный вопрос – стал ли человек после медицинской помощи действительно здоровее и насколько надолго?

Еще недавно больница в общественном сознании была прежде всего местом, куда человек попадал, когда заболевание уже проявило себя. Здесь его диагностировали, лечили, оперировали, а затем выписывали.
Сегодня такая модель постепенно перестает работать. Причина проста: структура заболеваемости изменилась. Пациент с инфарктом миокарда редко имеет только сердечно-сосудистую проблему. У него могут быть артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек. После инсульта человеку требуется не только лечение в остром периоде, но и восстановление функций, профилактика повторного сосудистого события, работа с факторами риска. Онкологический пациент нуждается не только в операции или лекарственной терапии, но и в последующем наблюдении, реабилитации, коррекции сопутствующих состояний.
И тогда возникает принципиально другой вопрос: где заканчивается ответственность больницы? В момент выписки? Или тогда, когда пациент вернулся к полноценной жизни? Именно здесь проходит одна из важнейших границ между медициной прошлого и медициной будущего.
Мы долго строили здравоохранение вокруг медицинских специальностей. Кардиология, неврология, хирургия, онкология, эндокринология – каждая со своими задачами, технологиями и специалистами. Но болезнь пациента не знает границ между отделениями. Инфаркт не спрашивает, есть ли у человека еще и сахарный диабет. Инсульт не ограничивается неврологическим диагнозом. Онкологическое заболевание может потребовать участия нескольких совершенно разных специалистов. Поэтому объектом управления в современной больнице постепенно становится не отдельное заболевание и даже не конкретное отделение.
Современное здравоохранение решает значительно более масштабную задачу – сохранение продолжительности активной жизни населения, предупреждение инвалидизации, снижение смертности от хронических неинфекционных заболеваний и повышение качества жизни пациентов.
Борьба с социально значимыми заболеваниями занимает центральное место в государственной политике Российской Федерации в сфере охраны здоровья. Болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования и сахарный диабет определяют основную структуру смертности, инвалидности и экономических потерь общества. Вместе с тем развитие медицинских технологий привело к принципиально новому пониманию эффективности лечения. Если раньше успех определялся спасением жизни пациента в остром периоде заболевания, то сегодня основным критерием становится способность системы здравоохранения предупредить повторное развитие заболевания, сохранить функциональную независимость человека и обеспечить ему максимально возможную продолжительность активной жизни. Таким образом, меняется сама философия организации медицинской помощи. Главным становится уже не только вопрос «как лечить заболевание», но и вопрос «как организовать медицинскую систему таким образом, чтобы заболевание не определяло дальнейшую судьбу человека».
Пациенты с социально значимыми заболеваниями практически никогда не имеют только одну патологию. Острый инфаркт миокарда, как правило, развивается у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, хронической болезнью почек. Больные, перенесшие инсульт, требуют участия кардиологов, сосудистых хирургов, специалистов по функциональной диагностике и медицинской реабилитации. Онкологические пациенты нуждаются не только в специализированном лечении, но и в кардиологическом сопровождении, интенсивной терапии, нутритивной поддержке, психологической помощи и реабилитации.
Следовательно, объектом управления становится уже не отдельное заболевание и не деятельность конкретного отделения, а весь клинический маршрут пациента, объединяющий диагностику, специализированное лечение, реабилитацию, вторичную профилактику и длительное диспансерное наблюдение. 
 Развитие региональных сосудистых центров позволило существенно повысить доступность высокотехнологичной помощи пациентам с острым коронарным синдромом и нарушениями мозгового кровообращения, сократить время до выполнения реперфузионных вмешательств и снизить летальность. Однако сегодня задачи сосудистых центров значительно шире. Их деятельность постепенно трансформируется в систему сопровождения пациентов, включающую не только экстренное лечение, но и медицинскую реабилитацию, вторичную профилактику, лекарственное обеспечение и диспансерное наблюдение.
Аналогичные изменения происходят в онкологической службе. Создание центров амбулаторной онкологической помощи позволило сформировать непрерывный маршрут пациента – от первичной диагностики и морфологической верификации опухоли до специализированного лечения, последующего наблюдения и раннего выявления рецидивов. Такой подход обеспечивает преемственность между амбулаторным и стационарным этапами медицинской помощи и значительно сокращает сроки начала лечения.
Несмотря на различия клинических направлений, все перечисленные модели имеют единую методологическую основу. Их ключевой задачей становится управление полным жизненным циклом заболевания, включающим раннее выявление факторов риска, своевременную диагностику, специализированное лечение, медицинскую реабилитацию, вторичную профилактику и длительное диспансерное наблюдение. Именно эта концепция, на наш взгляд, должна стать основой развития современного многопрофильного стационара.

Новый корпус Городской больницы № 15 как возможность реализации новой модели
Строительство нового корпуса Городской больницы № 15 следует рассматривать не только как инфраструктурный проект, направленный на увеличение коечного фонда и расширение диагностических возможностей учреждения. Прежде всего это возможность сформировать новую организационную модель оказания медицинской помощи, соответствующую современным задачам государственной политики в сфере здравоохранения.
Важной особенностью новой модели Городской больницы № 15 должно стать не простое увеличение числа структурных подразделений, а формирование функционально связанных клинических блоков, объединенных общими маршрутами пациента и едиными принципами принятия клинических решений.
Ключевую роль в этой системе будут играть приемное и амбулаторно-консультативное подразделения, обеспечивающие первичную оценку состояния пациента, определение необходимого профиля медицинской помощи и дальнейшую маршрутизацию. Такая организация позволяет рассматривать амбулаторный и стационарный этапы не как изолированные звенья, а как последовательные элементы единого лечебно-диагностического процесса.
Отдельным элементом современной модели становится единый диагностический контур, включающий клинико-диагностическую лабораторию, функциональную и ультразвуковую диагностику, лучевую диагностику и другие специализированные диагностические ресурсы. Его задача – обеспечить максимально быстрое получение объективной информации о состоянии пациента непосредственно в рамках единого лечебного маршрута. Наличие в структуре больницы клинико-диагностической лаборатории, отделения функциональной диагностики и кабинета ультразвуковой диагностики уже отражает такую логику организации помощи.
Особое значение приобретает развитие рентгенэндоваскулярной и интервенционной службы. В сочетании с операционным блоком, реанимацией и профильными отделениями она создает возможность перехода от традиционной последовательной модели «диагностика – консультация – лечение» к модели быстрого принятия междисциплинарного решения. Именно такая интеграция необходима для полноценной работы регионального сосудистого центра, который должен координировать пациента от экстренной госпитализации до последующей реабилитации и вторичной профилактики. Это предполагает тесную интеграцию приемного отделения, лучевой диагностики, рентгенэндоваскулярной службы, операционного блока, отделений реанимации и интенсивной терапии, кардиологии, неврологии и медицинской реабилитации.
Следующим функциональным уровнем становится служба медицинской реабилитации. Ее принципиальное отличие от традиционного подхода заключается в том, что реабилитация рассматривается не как отдельный этап после завершения лечения, а как часть лечебного маршрута, планируемая уже на ранних стадиях госпитализации.Это особенно важно для пациентов с инсультами, инфарктами, тяжелыми хирургическими заболеваниями, травмами и другими состояниями, при которых результат лечения определяется не только устранением непосредственной причины заболевания, но и восстановлением функциональной независимости пациента.
Онко-гематологическое направление в новой структуре также целесообразно развивать как интегрированную систему. Его связь с амбулаторной онкологической помощью позволяет сформировать непрерывный маршрут: первичное выявление подозрения на заболевание – специализированная диагностика и морфологическая верификация – определение тактики лечения – специализированная терапия – наблюдение и контроль результатов лечения.
Перспективным направлением развития является также формирование компетенций в области трансфузиологии, клеточных технологий и работы с гемопоэтическими стволовыми клетками. Это выводит больницу за пределы традиционной модели многопрофильного стационара и создает предпосылки для развития сложных видов специализированной медицинской помощи, требующих взаимодействия клинических отделений, лабораторной диагностики, службы крови, иммуногематологии и подразделений, обеспечивающих клеточные технологии.
Таким образом, новая структура должна представлять собой не совокупность автономных отделений, а сеть взаимосвязанных функциональных подразделений, объединенных вокруг ключевых клинических маршрутов: сосудистого, онкологического, хирургического, травматологического, реабилитационного и других. В такой модели структурное подразделение становится не только местом оказания определенного вида медицинской помощи, но и элементом общей системы управления результатом лечения.
Именно переход от принципа «отделение отвечает за пациента в период его нахождения в отделении» к принципу «команда отвечает за клинический маршрут пациента» является одним из наиболее существенных организационных изменений, которые может обеспечить новый корпус Городской больницы № 15.

Архитектура и цифровые технологии как элементы клинической эффективности
Современная медицинская инфраструктура перестает быть исключительно инженерной задачей. Архитектурные решения непосредственно влияют на клинические результаты лечения. Расстояние между приемным отделением, кабинетом компьютерной томографии, рентгеноперационной и отделением реанимации определяет время принятия клинических решений. Для пациентов с инфарктом миокарда или инсультом каждая минута задержки сопровождается необратимой потерей жизнеспособного миокарда или нервной ткани. Поэтому архитектура многопрофильного стационара должна рассматриваться как составная часть медицинской технологии.
Не менее важным элементом становится цифровой контур медицинской организации. Его эффективность определяется не количеством внедренных информационных систем, а способностью обеспечить непрерывность медицинской помощи. Интеграция электронной медицинской карты, лабораторных данных, лучевой диагностики, телемедицинских консультаций и специализированных регистров пациентов позволяет сопровождать человека на всех этапах лечения, обеспечивать преемственность между подразделениями и своевременно выявлять риски повторных осложнений. Цифровая больница – это прежде всего система поддержки клинических решений и управления медицинским маршрутом пациента.

Вторичная профилактика как ключевая функция современного стационара
Принципиальное отличие современной модели здравоохранения заключается в том, что лечение пациента не заканчивается в день его выписки. Именно в стационаре должны формироваться индивидуальный план диспансерного наблюдения, мероприятия по вторичной профилактике, маршрутизация в амбулаторную службу и медицинскую реабилитацию, программы контроля факторов риска и повышения приверженности лечению.
Для пациента, перенесшего инфаркт миокарда, это означает контроль артериального давления и липидного профиля, соблюдение доказательной медикаментозной терапии, участие в кардиореабилитации и динамическое наблюдение. Для пациента после инсульта – профилактику повторных сосудистых событий, восстановление утраченных функций и длительную реабилитацию. Для онкологического больного – мониторинг эффективности лечения и раннее выявление рецидивов. Для пациента с сахарным диабетом – предупреждение сосудистых осложнений и сохранение качества жизни. Таким образом, вторичная профилактика становится не самостоятельным направлением профилактической медицины, а одной из важнейших функций многопрофильного стационара.

Новые критерии оценки эффективности
Представляется, что в ближайшие годы система оценки деятельности медицинских организаций неизбежно будет ориентироваться не только на объем оказанной помощи, но и на долгосрочные результаты лечения. Наряду с показателями госпитальной активности особое значение приобретут частота повторных сердечно-сосудистых событий, количество предотвращенных повторных госпитализаций, сохранение функциональной независимости пациентов после инсульта, продолжительность безрецидивного периода при онкологических заболеваниях, снижение частоты сосудистых осложнений сахарного диабета, а также показатели качества жизни пациентов. Именно такие критерии наиболее полно отражают эффективность организации медицинской помощи и соответствуют современным приоритетам государственной социальной политики.
Развитие многопрофильных стационаров сегодня следует рассматривать как один из ключевых инструментов реализации государственной стратегии по борьбе с социально значимыми заболеваниями. Строительство нового корпуса Городской больницы № 15 открывает возможность сформировать организационную модель, в которой специализированная помощь, современные медицинские технологии, цифровая инфраструктура, медицинская реабилитация, вторичная профилактика и диспансерное наблюдение объединяются в единую систему управления медицинским маршрутом пациента.
Именно такой подход позволяет перейти от лечения отдельных эпизодов заболевания к системному управлению хроническими неинфекционными заболеваниями. В конечном итоге эффективность современного многопрофильного стационара должна определяться не только количеством выполненных операций или госпитализаций, но прежде всего количеством сохраненных лет активной жизни, снижением предотвратимой смертности, уменьшением инвалидизации и обеспечением высокого качества жизни пациентов. В этом заключается не только медицинская, но и социальная миссия современной больницы как одного из ключевых институтов государственной политики в сфере охраны здоровья.