1. Назад
2. Главные новости
3. Статьи
4. Центр по лечению внезапной сердечной смерти появится в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Центр по лечению внезапной сердечной смерти появится в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

На базе стационарного отделения скорой медицинской помощи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в соответствии с решением Ученого совета университета от 16 марта 2020 года создается Центр по лечению внезапной сердечной смерти (ВСС).

ВСС: причины и реанимационные мероприятия
По статистике Всемирной организации здравоохранения, частота ВСС составляет 30 случаев в неделю на 1 млн населения. В Петербурге в год (и с каждым годом таких случаев становится все больше) с поводом «клиническая смерть» скорую помощь вызывают порядка полутора тысяч раз, то есть четыре-пять раз ежедневно. Большинство пациентов – пожилые люди с тяжелыми заболеваниями, но нередко это случается и с людьми в возрасте 20 лет и моложе. Зачастую выясняется, что проблема обусловлена генетическими особенностями организма: человек живет, проблема никак его не беспокоит, а потом в 23 года он внезапно умирает. Либо человек начинает более интенсивно заниматься спортом, чем до этого, либо начинает совмещать спорт с вечерними посещениями дискотеки, с энергетиками и так далее. В мире данную проблему пытаются профилактировать. Людей, чьи родственники умирали от внезапной смерти, обследуют и имплантруют им кардиостимуляторы на случай внезапной остановки сердца. Но, естественно, всех обследовать невозможно: совершенно здоровый человек часто не видит смысла идти выяснять причины смерти своей бабушки и как-то связывать это с собой, а проблема между тем существует.
Когда у человека на улице внезапно развивается остановка кровообращения, спасти его может лишь немедленно начатая сердечно-легочная реанимация. К сожалению, у нас это случается очень редко: мы боимся подойти и помочь незнакомому. Но если этого не происходит, то спасти умирающего в последующем будет невозможно.
Бригада скорой медицинской помощи, прибывшая на место происшествия, тоже зачастую оказывается в сложной ситуации. Если ее сотрудники обнаруживают тело с признаками биологической смерти, то реанимационные мероприятия не проводятся. Если состояние расценивается как клиническая смерть, то начинаются реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, дефибрилляция, искусственная вентиляция легких, введение различных препаратов. Когда реанимационные мероприятия эффективны, сердечный ритм восстановился, такого пациента везут в стационар – и дальше оказывается помощь по существующим методикам. Вся логистика для этого продумана и в городе, и в стране, и существуют так называемые первичные сосудистые отделения, региональные сосудистые центры, которые занимаются пациентами с тяжелыми поражениями сердца. Но зачастую бригада попадает в очень тяжелую ситуацию: правильно проводимые мероприятия обеспечивают поддержание кровообращения и газообмена, но сердечный ритм не восстанавливается. В таком случае сотрудники скорой помощи вынуждены продолжать типовой набор действий, ожидая получения другого результата, а в какой-то момент (зачастую гораздо больше установленных тридцати минут) просто прекращать реанимационные мероприятия, отчаявшись добиться сердцебиения.
 

Мировая практика

В последнее десятилетие во многих странах мира к подобным пациентам подсоединяют аппарат искусственного кровоснабжения и искусственное легкое, которое позволяет при неработающем сердце сохранять кровоснабжение в организме и обеспечение его кислородом. Этот аппарат может обеспечить все жизненно необходимые показатели от нескольких часов до нескольких недель в зависимости от ситуации. В России такая методика не используется, за исключением единичных случаев. Для ее реализации в стационаре должна быть наготове система ЭкстраКорпоральной Мембранной Оксигенации (ЭКМО), обученный персонал, продумана внутрибольничная логистика. В противном случае все, что может сделать врач анестезиолог-реаниматолог в стационаре – это ровно то же самое, что делал врач скорой помощи на догоспитальном этапе: непрямой массаж сердца, дифибрилляция, искусственная вентиляция легких, введение препаратов.
И если раньше пациентов с невосстановленным сердечным ритмом бригада скорой помощи пыталась реанимировать на месте, то при наличии стационара, имеющего ЭКМО и команду для его использования на входе, необходима госпитализация его как можно раньше. Современные кардиомассажеры позволяют обеспечить эффективный непрямой массаж сердца при транспортировке, и чем раньше к умирающему будет подсоединен аппарат искусственного кровообращения, тем больше у него будет шансов на выживание. Обеспечив эффективное механическое кровообращение и газообмен, врачи смогут без суеты разбираться в причинах, которые привели к остановке сердца – была ли это передозировка наркотиками, аритмия, тромбоэмболия или что-то еще.
 

Шанс на спасение

Мы начали работу в этом направлении с октября 2017 года. За два года стационарное отделение скорой медицинской помощи Университета приняло 66 пациентов. Их средний возраст составлял 42 года – то есть в большинстве своем это молодые люди работоспособного возраста, и остановка кровообращения у них возникла совершенно внезапно на фоне, казалось бы, полного благополучия. По итогам двух лет работы мы поняли несколько вещей. Во-первых, что мы работаем не зря. Семь пациентов из этих 66, которые к нам поступили, были выписаны, причем шесть из них ушли на своих ногах. Мы поняли, что для эффективного оказания помощи таким пациентам необходимо наличие стационарного отделения скорой медицинской помощи, а в нем команды, которая может использовать все необходимые технологии. Но самой главной проблемой, с которой мы столкнулись, явился факт того, что реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе никто практически не оказывал, потому что редко когда смерть наступала в присутствии бригады скорой медицинской помощи либо опытного врача, который мог что-то сделать. Зачастую это происходило в присутствии родственников, друзей и знакомых, и их неучастие в оживлении пациента приводило к самым печальным последствиям. Всем семи выжившим неопытные реаниматоры до прибытия скорой помощи проводили сердечно-легочную реанимацию. 36 пациентов, которым до прибытия скорой помощи реанимационные мероприятия не проводились, вне зависимости от возраста скончались.
Кроме того, нам приходилось убеждать бригады скорой медицинской помощи изменить многолетний устоявшийся алгоритм: необходимо проводить реанимационные мероприятия в пути, а не пытаться добиться восстановления сердечного ритма на месте. Это позволит сократить время от остановки кровообращения до подключения ЭКМО.
Согласно всем действующим инструкциям и рекомендациям, пациентов с внезапной смертью необходимо пытаться транспортировать в ближайший стационар. Но если в стационаре нет центра по лечению внезапной смерти с возможностью протезирования функций сердца и легких, то мероприятия догоспитального и госпитального этапа будут идентичны. Поэтому мы и создали центр, чтобы появилось юридическое объяснение того, почему скорая помощь может проехать мимо ближайшего стационара и ехать, может быть, на пять-семь минут дольше, но привезти туда, где пациенту будет оказана полная помощь, максимально возможная в этой ситуации, с применением всех современных технологий.
Если рядом с внезапно умершим оказался свидетель, он должен проводить сердечнолегочную реанимацию как умеет, это уже увеличивает шансы на выживание. Есть такое понятие, как «золотой час» – это время, которое организм еще может существовать в условиях дефицита кислорода, если ему хоть как-то помогать. В дальнейшем шансы на спасение будут, если вся цепочка сработает как надо: проведение на месте непрямого массажа сердца, своевременное прибытие бригады скорой медицинской помощи, наличие в бригаде СМП кардиомассажера, готовность к приему таких пациентов в стационаре, наличие у нас расходного материала, технологий. Тогда вся эта цепочка в конечном итоге приведет к тому, что пациент выживет. И здесь все зависит от оркестра, то есть не от каждого музыканта в отдельности, а от того, как они сыграли все вместе, включая того неизвестного персонажа, который оказался случайным свидетелем трагедии.
 

«Неиспрошенное согласие»

В ситуациях, когда к нам привозят пациента с признаками биологической смерти и мы видим, что пошли необратимые поражения головного мозга и спасти его невозможно, мы продолжаем сердечно-легочную реанимацию, но в какой-то момент вынуждены ее прекратить в связи с безуспешностью. В таком случае констатируется смерть, и уже к телу умершего подключается тот же самый аппарат ЭКМО, но уже с совершенно другой целью – для спасения органов. Спасенные таким образом почки и печень трансплантируются нуждающимся в этом людям. Согласно федеральному закону и всем подзаконным актам, которые касаются трансплантации и органного донорства, в Российской Федерации действует система так называемого «неиспрошенного согласия»: если неизвестно обратное, то каждый из нас согласен быть донором органов.
Если смерть внезапная, то в многопрофильных стационарах с такими потенциальными посмертными донорами никто не работает, потому что нет времени на все необходимые процедуры: нужно проверить наличие инфекций и провести исследования, которые покажут качество органов, вызвать судебно-медицинского эксперта. Как раз это временное окно (оно зачастую довольно большое, 6-8 часов) дает аппарат ЭКМО. Это на самом деле очень важная ниша с точки зрения перспективы развития трансплантологии в стране. Я вижу будущее за этой технологией. Например, в Испании подобным методом работает 68 клиник. Чисто теоретически, если у нас изменится юридическая база в органном донорстве и появится испрошенное согласие, и мы обязаны будем начать спрашивать согласие у родственников о возможности изъятия, то как раз перфузионные технологии позволят дать родственникам шанс подумать. Это очень тяжелая эмоциональная проблема – принять эту ситуацию и согласиться на то, чтобы умерший мог спасти еще зачастую трех-четырех человек, что очень правильно с точки зрения общечеловеческой морали. Наличие этого временного промежутка для посмертной перфузии органов позволит провести беседу трансплантационному координатору, психологу для того, чтобы люди могли принять это очень непростое решение.
В России мы пока единственные, кто применяет эту технологию ЭКМО при внезапной догоспитальной смерти и при посмертном донорстве в повседневной практике. Несколько крупных многопрофильных стационаров как в Петербурге, так и в стране, заинтересовались нашим опытом, но пока проект в полной мере реализован только в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Вадим Михайлович Теплов,
руководитель отдела скорой медицинской помощи НИИ
хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова