1. Назад
2. Главные новости
3. Статьи
4. ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБРАЩЕНИЙ В СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ – ТЕМ ЛУЧШЕ

ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБРАЩЕНИЙ В СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ – ТЕМ ЛУЧШЕ

В этой статье пойдёт речь о взаимодействии страховых медицинских организаций с гражданами, об их роли в отстаивании интересов пациентов и о том, почему в случае возникновения проблем при получении медпомощи лучше сразу же обращаться в страховые компании.

Страховые медицинские организации (СМО) – это юридические лица, в чьи обязанности входит защита интересов застрахованных граждан, организация и оплата медицинской помощи, контроль её объёмов, сроков и качества. Страховая компания оплачивает  врачебные консультации, диагностические исследования, лечение в стационаре и реабилитационное лечение.

Всего в Санкт-Петербурге застраховано в ОМС более  5 миллионов граждан. Кроме того несколько сотен тысяч  пациентов, застрахованных в других регионах, ежегодно обращаются   в Санкт-Петербурге за амбулаторной и стационарной медицинской помощью, ведь наш полис ОМС действует на всей территории России. Ежегодно по ОМС   госпитализируется примерно 750 тысяч человек,   количество амбулаторных обращений в поликлиники превышает    40 миллионов. Количество  наименований диагнозов  превышает 5 000,  количество видов лекарственных препаратов, расходных материалов, диагностических исследований измеряется десятками тысяч. Но у каждого человека абсолютно особенная проблема. Вот почему ему в этом сложнейшем мире здравоохранения  нередко наряду с лечащим врачом  нужен опытный проводник, советник и защитник. И эти задачи решает его страховая компания.

В 2012 году  в Санкт-Петербурге было более  1,7 миллионов обращений граждан в страховые медицинские организации, что почти на 400 тысяч больше по сравнению с 2011 годом. В основной массе граждане  обращаются за консультациями: по выбору медицинской организации, их работе, по получению полисов обязательного медицинского страхования и по другим вопросам.

В городе работает 10  телефонных горячих линий по вопросам ОМС, из них 9 в  страховых медицинских организациях и одна общегородская в  Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга. В  Фонд в основном обращаются  иногородние граждане, а также в случаях претензий к работе страховых компаний. За прошедший год на  горячие линии  поступило больше 160 тысяч звонков,  что на 30%  больше, чем в 2011 году. Из общего количества обращений жалоб всего 6,5 тысяч, из них обоснованных – чуть больше 5 тысяч. Как отмечают в Территориальном фонде, для мегаполиса и по сравнению с тем что было 10 лет назад - это немного. Количество жалоб существенно меньше реального количества ситуаций в стационарах и поликлиниках, требующих вмешательства страховой компании. Связано во многом это с тем, что  только один из трех  пациентов указывает на то, что если у него возникнут сложности он знает, что надо обращаться в свою страховую компанию, номер телефона службы поддержки которой указан в его полисе ОМС. 

Из-за чего обращаются граждане. Денежный вопрос.

Основной страховой интерес у каждого обладателя полиса ОМС заключается в отсутствии материальных затрат при обращении за медицинской помощью. Смысл любого страхования, не только медицинского, сводится к тому, чтобы при возникновении страхового случая нам не нужно было «лезть в карман за деньгами». Государственная система  обязательного социального страхования -  ОМС, идеально работает тогда, когда личных денежных затрат при наступлении страхового случая нет, оплату всех необходимых расходов производит страховая компания, а любая проблема человека  решится таким образом, чтобы обладатель полиса ничего не платил.

Но в жизни  нередко происходит так, что этот интерес нарушается: гражданину, обратившемуся за помощью, приходится раскошелиться. В 2012 году  в страховые компании поступила 221 жалоба о взимании медучреждениями  денег. В прошлом году таких жалоб было на  63 больше.

Геннадий Лопатенков, начальник отдела по работе с гражданами Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга:

– С одной стороны, это говорит о постепенной нормализации ситуации в ОМС. Ведь 7-8 лет назад таких жалоб было раз в десять больше.  Но это совсем не значит, что таких случаев действительно мало. По результатам проведенного в 2012 году опроса пациентов поликлиник и стационаров не менее 10 процентов пациентов указали, что им приходилось тратить деньги при лечении по полису ОМС. А это значит, что реальных поводов для обращения в страховые компании было не несколько сотен,  как о том говорит статистика обращаемости с жалобами, а десятки тысяч, как о том говорит статистика наших активных опросов пациентов. Во многом это связано с тем, что каждый второй пациент честно признает, что он просто плохо информирован, что же такое ОМС и что делать при возникновении вопросов и проблем. Пациенты, столкнувшись с нарушением их прав в абсолютном большинстве случаев просто не реагируют или неправильно реагируют на это. А в итоге, и права остаются нарушенными, и виновные ненаказанными, и мер по улучшению ситуации принимается меньше, чем могло бы быть. Страховым компаниям и фонду очень важна обратная связь с пациентами и их родственниками, для того чтобы любая проблема больного человека, если она возникает в медучреждении, по возможности быстро и правильно разрешалась. Ведь страховые компании являются независимыми плательщиками, экспертами и защитниками и обладают существенными возможностями для влияния на реальную бесплатность, своевременность и качество медицинской помощи.

Доступность лечения.

Другой важный страховой интерес – доступность медицинской помощи по срокам ее получения. От бесплатной медицинской помощи, ждать которую приходится слишком долго, очевидно, результатов не будет.

Обычно   снижение доступности имеет место,  когда медицинское учреждение не отказывает в бесплатной помощи по страховому полису, но предлагает ждать её свыше установленных законодательством сроков. Пациент  явно или неявно ставится перед дилеммой: или его страховые гарантии исполняются бесплатно для него, но не очень скоро, или быстро, но за наличный расчет. Такая ситуация требует немедленного реагирования всех заинтересованных лиц.

В системе ОМС  предельные сроки ожидании плановой медицинской помощи определены ежегодно принимаемым законом Санкт-Петербурга «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге». Государство чётко определило предельные сроки ожидания пациентами плановой медицинской помощи, превышение которых  для медучреждений является наказуемым правонарушением.

Срок ожидания плановой медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, педиатрами, акушерами-гинекологами, врачами общей практики не должен превышать 7 дней. Плановых консультаций врачей-специалистов и диагностических исследований в поликлиниках пациент будет ждать не более 14 дней. Если поликлиника направляет в консультативно-диагностические центры – не более 1 месяца. В дневных стационарах – не более 3 месяцев. Компьютерную томографию пациенту по полису ОМС должны сделать в течение 2 месяцев, а магнитно-резонансную томографию – в течение 4-х.

Срок ожидания плановой стационарной помощи – не более 6 месяцев, а при социально значимых заболеваниях (злокачественные новообразования, артериальная гипертония, сахарные диабет, гепатиты A и B) – 4 месяца. Фактически в Санкт-Петербурге срок ожидания плановой госпитализации редко превышает 2,5 – 3 месяца.

При этом следует понимать, что в сфере медицинской помощи  вопрос о сроках ее предоставления очень гибкий. Если лечащий врач считает , что  то или иное обследование необходимо провести гораздо быстрей, то и госпитализация , и компьютерная томография, и консультация необходимых специалистов осуществляются  безотлагательно.

Также пациентам важно знать, что если медицинская организация не может предоставить им  плановую медпомощь в установленный законом срок, то она обязана направить его в другое медучреждение. А если гражданин согласен на ожидание сверх нормативных сроков, то такое его согласие должно быть оформлено письменно.

Отказы и грубость.

Конечно  в статистике жалоб на медучреждения, поступающих на горячие линии, обращает на себя внимание пункт об отказе в медицинской помощи по ОМС. Речь идет о случаях, когда человек обращается медучреждение с полисом, но ему заявляли, что не будут его обслуживать, или не будут делать это бесплатно. Таких ситуаций за год было зарегистрировано больше 500, и каждый из был предметом тщательного разбирательства страховых компаний и фонда с виновными лицами.

Есть проблема неэтичного или грубого отношения медработников к пациентам, что является очень тревожным показателем. На по этому поводу пациенты жалуются крайне редко за год было всего  77 случаев. По  данным социологических опросов понятно, количество таких случаев существенно выше.

– Нам важно, чтобы граждане при возникновении любой проблемы, вопроса, препятствия сразу же  обращались в страховую медицинскую организацию, – напоминает  Геннадий Лопатенков. – Нужно, чтобы человек, когда возник вопрос, заглянул в  свой страховой полис и позвонил  по указанному там  телефону. Абсолютное большинство проблем можно решить, если к этому подключится страховая компания. В помощи застрахованным гражданам смысл ее существования. Сегодня количество обращений в страховые компании ежегодно растёт на сотни тысяч, а количество жалоб увеличивается на единицы. Это говорит о том, что со своими задачами – своевременно, правильно проконсультировать человека, информировать, подсказать, где и как получить помощь, помочь  – страховые компании в целом справляются  успешно.  

Качество.

Следующий существенный наш страховой интерес – качество медицинской помощи. Поэтому задача страховой компании заключается не только в том, чтобы информировать граждан и оплачивать оказанную им медицинскую помощь, но и проконтролировать её качество. Для этого страховые компании организуют  и проводят плановые и целевые экспертизы качества, в ходе которых оценивается, насколько полноценно медицинские учреждения  отрабатывают те деньги, которые им  платятся. Экспертизы осуществляются и в плановом порядке, и по жалобам граждан. Общее количество экспертиз качества измеряется сотнями тысяч. Целевых экспертиз в связи с жалобами граждан на некачественную помощь в 2012 году  было 199. По сравнению с 2011 годом (264 экспертизы)  пациенты реже стали жаловаться на качество медицинской помощи в ОМС.

 

Защита.

Следующая задача, которую решают страховые компании, наряду с информированием, экспертизой качества, контролем сроков - при необходимости защита прав и интересов застрахованного лица,  юридическая поддержка в форме досудебного или судебного возмещения  медицинским учреждением неправомерно полученных с пациента денег. Если гражданин в какой-то мере пострадал от некачественной медпомощи, страховая компания обязана защищать его интересы, вплоть до предъявления иска в суд. В 2012 году в защиту интересов застрахованных в ОМС лиц  с участием страховых компаний велось 54 дела. Сумма возмещения по удовлетворённым искам медицинскими организациями составила 4,2 миллиона рублей. В 2011 году было рассмотрено 46 исков и выплачено 1,2 миллиона рублей в качестве компенсации морального и материального вреда.

 

Самое главное, отмечает Геннадий Лопатенков, помнить, что в страховых компаниях работают  высококвалифицированные люди, которые способны помочь вам правильно сориентироваться в самой сложной в мире социотехнической системе – здравоохранении. Сегодня система ОМС в Санкт-Петербурге представлена сотнями медицинских организаций, в число которых входят практически все федеральные клиники, тысячами профильных  отделений, где работают врачи почти 80 специальностей. Это очень сложный, но и очень эффективный ресурс для сохранения жизни и здоровья человека, ресурс доступный каждому из нас, особенно  если обратиться за его помощью своевременно и действовать при поддержке страховой компании правильно.

Евгений Иноземцев