1. Назад
2. Главные новости
3. Актуальное интервью
4. «Мы лечим многое, включая туберкулёз», – Пётр Яблонский

«Мы лечим многое, включая туберкулёз», – Пётр Яблонский

Директор учреждения рассказал о работе Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, которое в этом году празднует свое 100-летие

Директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, главный внештатный эксперт-специалист по торакальной хирургии Минздрава РФ, главный хирург Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, проректор по медицинской деятельности СПбГУ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Почетный гражданин Санкт-Петербурга Пётр Яблонский рассказал «Социальной политике» о том, как начинал свою деятельность в Институте, и какие новейшие технологии там используются сегодня.  

– Петр Казимирович, наши читатели уже знают из прошлой нашей публикации, что НИИ фтизиопульмонологии – многопрофильное медицинское учреждение. Как и почему удалось расширить его специализацию?
– Мне доверили возглавить институт фтизиатрии 13 лет назад. До этого я учился  и работал во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии, который расположен на улице Рентгена, 12. В авангарде еще молодой тогда науки – пульмонологии – стояли прогрессивные, передовые ученые, такие как директор института и заведующий кафедрой госпитальной хирургии Первого ЛМИ им. И.П.Павлова, поливалентный хирург и пульмонолог профессор Николай Васильевич Путов, профессор Николай Иосифович Егурнов, профессор Николай Александрович Богданов, пульмонолог, профессор Алексей Николаевич Кокосов, талантливый врач и учёный, создатель современной бронхологии – профессор Валерий Алексеевич Герасин, замечательный торакальный хирург, профессор, учёный и мой учитель Юрий Николаевич Левашов. Кроме того, основные лаборатории института возглавляли профессора, ведущие  ученые нашей страны: биохимик – Наталья Владимировна Сыромятникова, микробиолог – Людмила Александровна Вишнякова, патоморфолог – Анатолий Георгиевич Бобков, иммунолог – Ирина Валентиновна Походзей, анестезиологи-реаниматологи – Вадим Серафимович Щелкунов и Вольдемар Альфредович Леоско, пульмонологи – Михаил Михайлович Илькович и Татьяна Евгеньевна Гембицкая, руководитель экспериментальной лаборатории Геннадий Михайлович Кудряшов… Каждый из них внес свой личный вклад в мое становление как врача и ученого!
Фтизиатрия, в известной степени, была той оппозиционной силой, в борьбе с которой складывалась тогдашняя пульмонология. Во всем мире она стала родоначальницей пульмонологии, но не у нас! Кто-то из наших пульмонологов как-то удачно пошутил о том, что прогресс науки «прогромыхал мимо» отечественной фтизиатрической службы, а неоднократные попытки ее трансформации терпели фиаско. Российские фтизиатры остались «в чреве одной болезни», тогда как пульмонологи смогли сделать огромный шаг вперёд. Например, мы узнали, что не  один диссеминированный туберкулёз проявляется лёгочной диссимиляцией, а существует ещё более 250 болезней, которые могут проявляться подобным рентгенологическим синдромом. Мы узнали, что распространенный в ту пору термин «хроническая пневмония» представлен добрым десятком совершенно различных заболеваний, ряд из которых лечится и хирургическим путем, а некоторые, к сожалению, и вовсе  не лечатся. Подобных больных  сразу надо отправлять на трансплантацию лёгких.
Поэтому, одним из приоритетов в работе явилась разработка современных алгоритмов дифференциальной диагностики различных заболеваний легких, проявляющихся схожими клиническими и рентгенологическими синдромами. Известно, что всего восемь симптомов описывают почти все болезни лёгких и сердца. Но сгруппировать эти симптомы и увидеть за каждым симптомокомплексом одну – единственную – болезнь оказалось делом непростым. Выручила торакальная хирургия. Различные виды биопсий лёгкого, лимфатических узлов средостения, вместе с тщательной оценкой клинической и рентгенологической  картины у каждого больного приводила к установке правильного и часто – неожиданного диагноза! Выяснилось (для меня, конечно!), что фтизиатрическая служба – единственная в стране, имеющая в своей структуре дифференциально-диагностические отделения, что открывало прямой путь к обследованию всех больных с подозрением на туберкулёз! Я хорошо помнил эпиграф к известному и переведенному на все языки мира руководству по внутренним болезням Роберта Хегглина, который он начертал: «Надо поставить за правило – каждый лёгочный процесс считать туберкулёзным до тех пор, пока совершенно точно не будет выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний». И тут все сошлось! Значительной опыт подобной работы мне с коллегами удалось накопить во второй городской многопрофильной больнице, где в 1994 году мы создали Городской Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии, где мы апробировали все основные алгоритмы дифференциальной диагностики болезней лёгких и средостения. Но «там» мы всегда работали с оглядкой на туберкулёз! А в институте – это логично вытекало из Устава учреждения!!! И статус Федерального учреждения, одного из ведущих институтов страны, немало способствовал концентрации у нас больных со всех регионов России, ближнего и даже дальнего зарубежья. При этом многое менялось в процессе работы. Пришла в клинику современная эндоскопия, невероятная, точнейшая функциональная диагностика, которая органично дополнила радиоизотопные методы исследования лёгких, прижизненная лазерная конфокальная микроскопия (альвеолоскопия), выросли возможности современной лучевой диагностики. Все реже и реже выполняются диагностические торакоскопии! Изменилась и структура диагностируемой патологии! И туберкулёз в структуре выписанных больных сегодня, согласно данным наших ежегодных статистических отчетов, составляет не более 18 процентов!  
– За что Вы взялись, прежде всего, когда пришли в Институт?
– Когда я возглавил институт в 2009 году обращали на себя внимание две группы проблем: это режущая глаз  ветхость всех зданий-сооружений института, отсутствие лифта в одном из корпусов, где и оперировались лёгочные больные, отсутствовало отделение реанимации, с одной стороны, и не меньшей проблемой была – идеологическая. Команда совершенно не была готова внедрять современные методы диагностики и лечения того же туберкулёза как лёгочного, так и внелёгочных локализаций. В качестве примера приведу несколько цифр: сегодня в Российской Федерации лабораторно подтверждается только 56% установленных диагнозов туберкулёза. В ту пору этот процент был ещё меньше – 48-46%. И поныне бытует такая формулировка: «Диагноз установлен, но не подтверждён».
– Что это значит?
– Это означает, что микобактерии туберкулёза у больного выделить не удалось. Сказать, что в ту пору не было молекулярно-генетических методов диагностики нельзя. Они были. Но не были еще общедоступными, а главное – были не очень популярны потому, что во всех рекомендательных документах  Всемирной организации здравоохранения акцент делался на стандартные микробиологические методы исследования – посев мокроты больных на плотные среды.  Единственное, что появилось и широко использовалось в те годы, – это аппарат, работающий на жидких средах, для более раннего обнаружения микобактерии туберкулёза, что позволяло сократить время диагностики с трёх месяцев до 42 дней. Конечно, и по моему хирургическому темпераменту, и по заложенным в Институте пульмонологии принципам, подобные подходы казались несовместимыми с современными возможностями интервенционной пульмонологии, с современным темпом жизни наконец!
– Как удалось изменить ситуацию?  
– Убеждал коллектив, личным примером показывал, что можно многое делать иначе – лучше, что за одним и тем же синдромом скрываются разные болезни. Пригласил ряд сотрудников с предыдущих мест своей работы – своих единомышленников. Приходилось участвовать в работе дифференциальной комиссии. Мы не могли не видеть однобокости старого подхода! Всем надо было заниматься одновременно. И всё надо было делать быстро, как стометровку бежать! И ремонтами, и укреплением материальной базы, и воспитанием, и обучением коллектива. В этих трудах и прошли незаметно 13 лет. Конечно, все эти преобразования начинались и реализовывались при поддержке Министерства здравоохранения РФ, лично Татьяны Алексеевны Голиковой, руководства города, при поддержке Национальной ассоциации фтизиатров, которую мы создали в 2010 году. С 2009 до 2012 года нам удалось построить детскую хирургическую клинику на месте пустующего трехэтажного корпуса, и сегодня это флагманское ортопедическое отделение нашей страны, оказывающее помощь при любых врожденных и приобретенных заболеваниях позвоночника, других костей и суставов, включая туберкулёз, деформациях грудной клетки, при неспецифических заболеваниях, опухолях костно-мышечной системы.
Хочу выразить глубокую благодарность и Правительству города! С легкой руки губернатора Георгия Сергеевича Полтавченко и Ольги Александровны Казанской был организован ремонт всех фасадов наших зданий за счет городского бюджета. Это начинание поддержал и Александр Дмитриевич Беглов!
В результате – три корпуса института – памятники архитектуры XIX века были отреставрированы! Параллельно приобреталась тяжёлая диагностическая техника! Впервые в истории Российской Федерации в противотуберкулёзном учреждении был установлен ангиографический комплекс. Вместо одного у нас стало три компьютерных томографа. Появился новый магнитно-резонансный томограф, обновился парк хирургических и анестезиологических приборов, появились эндовидеохирургические системы для артроскопии, лапароскопии, торакоскопии. Мы впервые стали внедрять малоинвазивную хирургию в вертебрологию и мы стали мировыми лидерами во внедрении робот-ассистированных операций на лёгких при туберкулёзе. В 2013 году была сделана первая такая операция, а на сегодня насчитывается уже более 500 проведенных подобных операций.
– Вы говорили об умении распознавать, помимо туберкулёза, другие лёгочные болезни. А как это выглядит в процентном соотношении?
– При том, что мы не отказали в помощи ни одному больному с туберкулёзом ни из города, ни из разных регионов нашей страны, удельный вес туберкулёза в масштабах нашей годовой работы составил всего 18%. При этом мы сохранили все профили, которыми Институт занимался всегда: фтизиатрия, торакальная хирургия, офтальмология, гинекология, урология, абдоминальная хирургия, травматология, ортопедия, развили новые: пульмонология, онкология, эндоваскулярная хирургия, реабилитация. И принимаем пациентов любого возраста как с хирургическими инфекциями, так и больных с опухолями различных локализаций, деструктивно-дегенеративными заболеваниями позвоночника, последствиями травм. Разумеется, есть уникальные возможности для лечения больных с патологией грудной клетки: лёгких и плевры, средостения, пищевода. Еженедельно выполняются уникальные операции. Две недели назад впервые в нашем городе были выполнены первые в городе операции протезирования коленных суставов с использованием робота, а на прошлой неделе мультидисциаплинарной командой была удалена гигантская опухоль крестца с сохранением подвздошных сосудов, прямой кишки и других важных прилежащих к опухоли анатомических образований. Таким образом, можно заключить, что мы вполне соответствуем статусу многопрофильного учреждения, к чему давно стремимся.
– Насколько помогает Вашему учреждению система маршрутизации?
– Хочу заметить, что никто в мире не закрыл туберкулёзное учреждение, как ненужное. Почти все они были перепрофилированы – превратились в современные, многопрофильные, чаще всего в кардио-торакальные госпитали. Конечно, туберкулёз – болезнь, передающаяся аэрогенным, воздушно-капельным путём. Но корпусная система, современные инженерные установки, система внутренней маршрутизации позволяют все это совмещать без риска для наших пациентов.
Когда Вы вошли в Институт, встретили ли Вы хотя бы одного больного?! Нет? А их здесь более 150-ти! С помощью выстроенной системы маршрутизации пациенты не могут, даже случайно, попасть в те зоны, где работают администраторы, техники, амбулаторные пациенты и медицинский персонал. Мы лечим от множества болезней. Но табличка, которая у большинства ассоциируется с туберкулёзом, отпугивает, и сегодня мы больше работаем над тем, чтобы лишить больных страха приходить лечиться у нас. Рассказываем, что у нас есть малоинвазивная хирургия, делаем стентирование коронарных артерий, грудной и брюшной аорты.
Несколько раз в год делаем операции на сердце, и на лёгких с использованием аппарата искусственного кровообращения. Например, мы удалили инородное тело, которое четыре раза пытались удалить в разных клиниках страны. Громадный парень из Тувы – весом 98 килограммов упал на стремянку. То, что врезалось в тело, вынули, а пластмассовый оголовок, в виде гриба, остался между аортой и лёгочной артерией. Последняя операция сопровождалась 4-литровой кровопотерей. Но инородное тело осталось. В нашей клинике после изучения всей медицинской документации мы приняли решение об использовании стернотомии, как альтернативного доступа, и оказались правы. Инородное тело удалили, но при этом  заряженный аппарат искусственного кровообращения стоял на всякий случай рядом.
– Чем приходится заниматься особенно часто?
– В Центре торакальной хирургии чаще всего оперируем рак и туберкулёз. Кстати, в последнее время нередко эти заболевания выявляются у одного больного. Немало больных с различными вариантами эмфиземы, стенозами трахеи, врожденными заболеваниями лёгких, средостения, и, конечно, много больных со всех регионов России с различными осложнениями после уже выполненных операций на лёгких и пищеводе.
Ортопеды чаще оперируют инфекционные спондилиты, деструктивно-дегеративные заболевания позвоночника, врожденные деформации костей и суставов у детей и взрослых, протезируют все суставы и многое другое.
– Насколько актуальна тема хирургии туберкулёза в мире? Или эта тема актуальна только в нашей стране?
– Конечно же, нет. Это направление в любом цивилизованном обществе сейчас и в будущем будет востребовано. Особенно в нашем турбулентном мире. Особенно, когда мы наблюдаем деградацию системы здравоохранения в близлежащих странах. К примеру, мы сегодня опять говорим о кори, которая наверняка пришла к нам откуда-то, где давно не реализовывались программы вакцинации, как в России. Поэтому, речь не идёт о закрытии фтизиатрического направления в работе нашей инфекционной службы. Речь идет об изменении подходов как к выявлению заболевания в новых условиях, с использованием современных цифровых и картографических возможностей, чем мы тоже занимаемся совместно с сотрудниками СПбГУ (Институт наук о Земле), так и о совершенно другой форме организации хирургической помощи подобным больным! По сути, речь идёт о том, что нас отличает от всех уважаемых федеральных и городских учреждений. Мы унаследовали все технологии фтизиатрической службы: все технологии лучевой диагностики, лабораторный диагностический блок (бактериология, иммунология, патоморфология, биохимия, биохимическая и клиническая лаборатории). Мы принимаем диагностический материал из учреждений города и страны. И все это необходимо, как оказалось, не только для диагностики туберкулёза. К примеру, сегодня известно более 200 видов нетуберкулёзных микобактерий, которые не могут быть идентифицированы ни в одной другой лаборатории страны. Среди них выделяют медленно и быстрорастущие штаммы, и это отдельная проблема. Но главное – микобактериозы – проблема пульмонологическая! Поэтому укреплению материальной базы лабораторной службы мы уделяем большое внимание и в ближайшее время отпразднуем открытие нашей бактериологической лаборатории.
– Какой она будет?
– Современной, безопасной для сотрудников, красивой. В ближайшие дни надеемся получить заключение Роспотребнадзора, и приступим к работе! И, конечно, самое главное, что в этих обновленных стенах будет работать наш замечательный профессиональный коллектив, владеющий всем комплексом разнообразных методик. Мы продолжим работу с системе контроля качества лабораторных исследований и, к слову, за всю историю нашего сотрудничества наши микробиологи ни разу не ошиблись! Это еще одно доказательство высокого уровня квалификации персонала, которым я действительного горжусь.
– И каковы перспективы?
– Наши перспективы – это дальнейшее развитие в направлении многопрофильности, сочетающее вековые традиции фтизиатрии и современные технологии как диагностики, так и лечения различных заболеваний, практически всех органов и систем. Как уже говорилось, с правильно установленного диагноза начинается адекватное лечение. Именно поэтому мы будем и впредь уделять большое внимание развитию малоинвазивных и прежде всего бронхоскопических технологий. Получит новое развитие наш Центр торакальной хирургии, который уже сегодня приобретает черты кардио-торакального центра. Особые надежды мы возлагаем на наши травматолого-ортопедические отделения, в которых уже выкристаллизовалась вертебрологическая служба, ставшая одной из визитных карточек нашего учреждения, планируем дальнейшее развитие урологии, гинекологии, абдоминальной хирургии. Хирургические инфекции, безусловно, останутся одним из наших приоритетов как одно из родоначальных направлений работы нашего учреждения, где наши компетенции бесспорны. Но не только! Задача состоит в том, чтобы создать абсолютно безопасное для больных, для персонала, для жителей нашего города пространство, где можно будет решать и диагностические и лечебные задачи у больных, нуждающихся в исключении туберкулёза и в комплексном лечении, включающем хирургию и реабилитацию! В целом, этот план уже поддержан Правительством города, Министром здравоохранения. Подготовлено медико-техническое задание на строительство нового комплекса института, разработаны эскизные планы этого объекта,  выделен участок в Курортном районе под его строительство.
– Почему при любой болезни, прежде всего, исключают туберкулёз?
– Это хрестоматийная истина и я уже приводил цитату из руководства Хегглина.
Приведу очередной пример: примерно 30% остеомиелита у детишек сегодня – не инфекционные. Но без биопсии и тщательного микробиологического исследования этот диагноз не подтвердить. И лечить его надо иначе.
Почти все изменения, выявляемые при флюорографии, компьютерной томографии органов грудной клетки, нуждаются в исключении туберкулёза. Наконец, в лечении разнообразной патологии нуждаются и сами больные туберкулёзом, которые болеют ишемической болезнью сердца, артрозами и артритами, катарактой и глаукомой, желчно-каменной болезнью,  болезнями щитовидной железы и урогенитальной системы… У них случаются и онкологические заболевания, травмы и другие заболевания, при которых оказание помощи в других учреждениях просто невозможно. С философской точки зрения,  это еще один шаг в преодолении давней проблемы российского здравоохранения – избыточной специализированности и раздробленности. Лучше всего ее характеризовал анекдот советского времени: «Баня, а через дорогу – раздевалка». Нередко и сегодня у нас в одном месте работают пульмонологи, в другом – торакальные хирурги, в третьем – кардиологи и так далее. Многопрофильные клиники в значительной степени решили эту проблему. Однако, применительно к больным с подозрением на туберкулёз – воз и ныне там. Больной, у которого впервые выявили какие-то изменения на рентгенограммах, появился кашель, по-прежнему вынужден обойти два, а то и три специалиста. Каждый из них выполняет «свои» исследования, не имея возможности установить окончательный диагноз. Больше всего меня огорчает фраза: «Поздравляем, туберкулёза нет!» И на вопрос: «А что у меня, доктор?», звучит традиционный ответ: «Ну, сходи к онкологу».
– А у Вас в институте происходит иначе?
– Сегодня наш Институт, по сути, учреждение, в котором устанавливается окончательный диагноз. И движемся мы к замкнутому циклу всех технологий, доступной современной травматологии-ортопедии, пульмонологии и торакальной хирургии, кардиологии и кардиохирургии, включая реабилитацию. Применительно к торакальной хирургии вершиной этого развития должна стать трансплантация лёгких.
– Расскажите, пожалуйста, насколько успешно сегодня используется метод трансплантации.
– После трансплантации лёгких пятилетняя выживаемость достигает 55%. При этом, успех трансплантации зависит не только от хирурга. А от того, по поводу какого заболевания предпринята операция, в каком возрасте сделали пересадку лёгкого, какими еще болезнями страдал человек. Сегодня уже известно, что лучший результат даёт трансплантация подросткам и взрослым молодым людям с муковисцидозом. Хорошие результаты отмечены после пересадки лёгких у больных различными вариантами эмфиземы (а это самый частый повод для трансплантации во всем мире). И, конечно, результаты подобных операций напрямую зависят от того, насколько тесно сотрудничают больные со своими врачами, насколько точно они следуют  рекомендациям, приходят для контрольных обследований. И метод этот используется явно недостаточно. Нет единого Федерального «листа ожидания» трансплантации лёгких, а единственная устойчивая программа трансплантации работает только в НМИЦ Трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова МЗ РФ.
– Хотелось бы узнать об объёмах работы специалистов Вашего Института.
– Назову несколько цифр. Если мы 10 лет назад в стационаре пролечивали около 1,5 тысяч больных за год, то в 2022-м – уже больше 7 тысяч. Кроме того, если мы консультировали от силы 1,5-2 тысячи человек, то за прошлый год – 15 тысяч пациентов. Плюс к этому у нас активно работают телемедицинские сервисы. Трансформировалось бюро заочных консультаций. Институт открыт стране и миру. Наши сотрудники – желанные гости на всех Российских и престижных Международных конференциях, нам заказывают статьи ведущие мировые издательства. В сентябре 2022 года впервые в истории Советского Союза и новейшей России у нас, в Санкт-Петербурге, был проведён 30 Конгресс Всемирного общества кардиоторакальных хирургов, где меня избрали президентом этого общества.  Все это – промежуточные результаты слаженной работы замечательного коллектива института, успехи которого не только замечены, но и признаны профессиональным сообществом. В значительной мере это и результат бережного отношения к лучшим традициям службы и ее поэтапной трансформации, соответствующей новому технологическому укладу российского здравоохранения, о котором говорил на коллегии Минздрава РФ 24 апреля 2023 года министр Мурашко Михаил Альбертович!  

Евгения Дылева