1. Назад
2. Главные новости
3. Актуальное интервью
4. Сердечное решение: в Петербурге усилят борьбу с эпидемией XXI века

Сердечное решение: в Петербурге усилят борьбу с эпидемией XXI века

Геннадий Григорьевич Хубулава, знаменитый российский учёный-кардиолог, академик РАН, д.м.н., профессор, главный кардиохирург Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова в интервью газете «Социальная политика. Медицинское обозрение» рассказал о двух важных программах, которые обещал поддержать губернатор Санкт-Петербурга Александр Беглов.

– Геннадий Григорьевич! На днях Вы встречались с губернатором Санкт-Петербурга, и после этой встречи глава города в своем телеграм-канале написал, что поддержит две важные программы, которые Вы предложили реализовать в Санкт-Петербурге. Расскажите, пожалуйста, о них подробнее.
– Это действительно две очень важные программы, которые крайне нужны петербуржцам. Первая направлена на лечение хронической сердечной недостаточности – эпидемии XXI века. Количество больных с этой патологией растёт. На сегодняшний день в нашей стране порядка 15 миллионов пациентов страдают этим заболеванием.
Из них 6 миллионов относятся к третьему-четвертому функциональному классу, то есть имеющих тяжёлую сердечную недостаточность, которая требует активного лечения.
У части пациентов развивается терминальная стадия сердечной недостаточности. Для них «золотым стандартом» лечения является трансплантация сердца.
А это уже серьезная проблема, известная во всем мире – дефицит донорских органов, в том числе в нашей стране. Поэтому не все пациенты могут получить своего донора, и не все пациенты могут быть излечены трансплантацией сердца – по уже названной причине.
Некоторым пациентам трансплантация в принципе противопоказана – это, например, пациенты с различными видами опухолей. Либо – с противопоказанием для лечения иммуносупрессивными препаратами, которые абсолютно необходимы после трансплантации.
У некоторых пациентов развивается острая сердечная недостаточность. Это было особенно актуально в период пандемии COVID-19. После перенесенного ковида у ряда больных развивались острые миокардиты, то есть воспаление сердечной мышцы, которое плохо поддавалось консервативному лечению.
И вот у всех таких пациентов последние 20-30 лет появилась альтернатива пересадке сердца – вживление механической системы длительной поддержки кровообращения. По английски – это аббревиатура LVAD – A left ventricular assist device. То есть – вспомогательные искусственные левые желудочки для сердечной мышцы.
Такие системы имплантируются пациенту по трем показаниям.
Первое: они позволяют дожить до своего донора, то есть купировать сердечную недостаточность. Здесь цель, чтобы пациент дождался трансплантации.
Второе показание – как окончательная терапия. Здесь речь идет о помощи пациентам – возрастным  с тяжелой сердечной недостаточностью, которым пересадку делать уже нельзя. Пациентам старше 65 лет пересадку сердца уже, как правило, не делают, но чтобы сохранить жизнь, им имплантируется искусственный левый желудочек. На сегодняшний день есть опыт жизни пациента с искусственным левым желудочком больше десяти лет.
То есть стоит такой выбор: или человек должен умереть в течение двух-трех месяцев, или он будет жить еще лет десять – существенная разница, согласитесь.
И, наконец, третье показание – для так называемого «моста к выздоровлению». При острых миокардитах сердце плохо сокращается, развивается тяжелая сердечная недостаточность, больной может умереть. Поэтому ему имплантируется искусственный левый желудочек, он помогает купировать тяжёлую сердечную недостаточность. В это время пациент получает терапию, купируется воспаление, излечивается, сердечная мышца восстанавливается через какое-то время и – через год-полтора-два – эту систему можно деимплантировать. Дальше пациент живёт уже без этого устройства.
По известным данным на сегодняшний день в 80% случаев имплантация искусственного желудочка проводится по показанию как «окончательная терапия». И только в 20 % случаев она используется как временная система – либо для последующей трансплантации донорского сердца, либо она просто деимплантируется.
У этой системы есть неудобство – провод от искусственного левого желудочка выводится наружу и подключается к батарейке. Соответственно, у такой конструкции есть ограничение – эта батарейка должна подзаряжаться. Пациенту выдаются 4 батарейки, из них 3 стоят на подзарядке, а одну он носит. Он знает, что через 15-16 часов батарейку нужно менять – она рассчитана максимум на 18 часов работы. Человек сам отключает эту батарейку, подключают следующую, а ту, что отключил, ставит на подзарядку. Это, конечно, неудобство.
Если будет создана система питания, имплантируемая вместе с аппаратом внутрь человека, и подзарядка сможет производиться бесконтактно – то есть можно будет зарядить эту систему, приложив зарядное устройство к груди, а провод не будет выводиться наружу, – тогда, практически, и трансплантация сердца, возможно, уйдёт на второй план.  
Пока этого нет, но последнее поколение этих машинок – LVAD – уже достаточно качественное. Кроме искусственных левых желудочков сейчас в мире существует и полностью имплантируемое механическое сердце – оно заменяет оба желудочка, и левый, и правый.  Такая машинка есть, но пока их в мире не очень много имплантировано. И провод от него также выводится наружу.
– А в чем заключается сама программа, которую Вы предложили?
– Программа заключается в том, чтобы город закупил эти машинки для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которым нужно дождаться своего донора. Причем, мы просим устройства последнего поколения – и губернатор дал согласие на эту программу.
В этом году планируется имплантировать 4 таких машинки, на будущий год будут закуплены 10 таких машинок – на 2025 год, и, начиная с 2026 года – 20 устройств LVAD.
– Это закроет очередь на трансплантацию сердца?
– Полностью, наверное, не закроет. Но, в существенной степени поможет решить эту проблему, а  многим пациентам позволит дожить до своего донора, а некоторым больным – в качестве окончательной терапии поможет купировать тяжёлую сердечную недостаточность.
Кроме того, они могут пригодиться и в послеоперационный период: такое бывает иногда, когда мы делаем большую операцию. Операция прошла, а от аппарата искусственного кровообращения пациента отключить невозможно, потому что «не тянет» его сердце – уж очень плохие показатели работы сердца. И вот тогда есть выход: по окончании операции такому пациенту имплантируется эта система, и пациент с ней какое-то время живёт. А потом, если показатели улучшатся, мы его отключим от LVAD.
– А вторая программа в чем заключается?
– Вторая программа – это лечение тромбоэмболии лёгочной артерии. Эта проблема сейчас на слуху: «человек ходил-ходил, вдруг у него оторвался тромб и он умер». Эти тромбы чаще всего образуются в венах нижних конечностей пациентов с варикозной болезнью, тромбофлебитами, и флеботромозами.
И таких очень много!  Особенно флеботромбозов – это когда тромбы образуются без воспалений. Они развиваются у многих лежачих пациентов, которые перенесли тяжёлые операции – травматологические или онкологические. Также это неврологические пациенты после инсультов. Они лежат горизонтально, не двигаются, и в венах ног образуются тромбы. Достаточно большие, между прочим. И они «улетают»: отрываются, и по кровотоку летят в сердце. Тромб (сгусток крови) сначала попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек, оттуда – в легочную артерию, прикрывает её, кровь в легочную артерию перестает поступать или ее проникает очень мало, оксигенации в лёгких не происходит (насыщение крови кислородом), развивается гипоксия – человек начинает задыхаться. А иногда, когда закрываются обе ветви легочной артерии, правый желудочек с трудом проталкивает кровь в лёгочную артерию, он раздувается, развивается инфаркт сердца из-за его перенапряжения, и пациент от этого умирает.
Согласно медицинской статистике, такое происходит приблизительно у 40 человек на 100 тысяч населения! Если взять пусть даже 5 миллионов населения в Санкт-Петербурге – хотя нас сейчас значительно больше – то это получается 2 тысячи человек! У двух тысяч человек в нашем городе развивается тромбоэмболия легочной артерии.
Но у 80 процентов из них – это 1600 пациентов по грубым подсчетам – развивается тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, которая требует только консервативного лечения – антикоагулянтами. То есть препаратами, разжижающими кровь. За этими пациентами необходимо наблюдение, потому что, если один раз тромбоэмболия случилась, – большая вероятность, что она повторится.
Ещё раз повторю: таких пациентов нужно наблюдать, им надо назначать антикоагулянтную терапию. Некоторым пациентам нужна имплантация кава-фильтра. То есть в нижнюю полую вену вставляется специальный фильтр, останавливающий тромбы, идущие по кровотоку. Есть еще много других проблем, которые нужно решать в этой сфере. И это большая когорта пациентов! Повторю: в Петербурге каждый год появляется 2000 пациентов, из которых 1600 в последующем требует наблюдения. А 400 человек из них – это те пациенты, у которых развивается массивная или субмассивная эмболия лёгочной артерии. Это жизнеугрожающее состояние, от которого человек может умереть в ближайшие часы или дни. И таким пациентам необходимо срочно что-то делать, чтобы открыть лёгочное русло, чтобы дать доступ туда крови. Таких возможностей у нас три.
Первая – системный тромболизис, когда вводят специальное лекарство в кровь, оно разжижает тромбы и дает доступ в лёгочную артерию крови, и состояние пациента улучшается.
Вторая – если тромболизис противопоказан, либо по другим причинам, а надо срочно помогать – эндоваскулярный метод. Без полостной операции специальным катетером заходят в легочную артерию, через него вводят непосредственно в тромб тромболитик, после чего эти тромбы извлекаются либо полностью, либо частично.
И третий метод лечения – когда уже ни то, ни другое не поможет человеку – открытая операция. Это остановка сердца после подключения аппарата искусственного кровообращения и извлечение тромба.
Каждый из методов имеет свои показания и свои противопоказания. Чтобы определить, какой из этих методов подходит конкретному пациенту, должна собираться команда, как мы делаем сейчас при остром коронарном-синдроме. Собирается так называемая Сердечная команда или по-английски Heart team. Туда входят кардиологи, рентгенваскулярные хирурги, кардиохирурги,  анестезиологи, реаниматологи, другие специалисты – и вместе принимают то единственно правильное и разумное решение для каждого пациента конкретно. Одному нужно стентирование коронарного сосуда, другому – операция нужна сразу, третьему – вообще консервативное лечение показано.  И вот команда – не один человек, а команда! – принимает решение. Также принимаются решения при расслоении аорты (Aortic team).
На Западе в 2014 году, в Массачусетском университете, впервые сформировали The PERT team (Pulmonary embolism response team) – команду, отвечающую за лечение лёгочной эмболии. Так вот вторая программа, которую мы предложили, а город поддержал, – это лечение легочной эмболии. Мы планируем создать в Петербурге 3 центра при многопрофильных больницах, где будут заниматься именно пациентами с массивной и субмассивной эмболией лёгочной артерии один – на севере, один – в центре, один – на юге. В каждой из них, будут свои команды PERT.
Из больницы, где нет своей кардиохирургии, а у пациента развивается массивная эмболия, информация о нем и его показателях будет по телекоммуникационным линиям связи передаваться в ближайший центр.  Команда PERT в центре смотрит, оценивает, подтверждает диагноз, и скорая помощь в течение получаса-сорока минут привозит к ним пациента. Команда уже готовится принять его так как знает, что ей предстоит – либо эндоваскулярное лечение, либо открытая хирургия.
– А уже определено, какие это больницы?
– Предположительно на севере это будет Елизаветинская Больница. В центре города – Мариинская, на юге, вероятнее всего, Институт скорой помощи имени Джанелидзе.
– Как эти идеи воспринял губернатор Петербурга?
– Александр Дмитриевич отнесся к нашим предложениям очень положительно. Он сказал, что эти программы крайне нужные и важные. Я ему еще пояснил, что у нас думают, будто массивная эмболия легочной артерии – это как рок, судьба, ничего нельзя поделать. А это не так – современные технологии позволяют лечить таких больных!
Губернатор нас выслушал очень внимательно, спросил, что нам для этого нужно. Мы сказали, что разрабатываем программу, нужно одобрение и – закупка или дозакупка оборудования для этих центров. Александр Дмитриевич отметил, что возможности у города такие есть – будут закуплены аппараты для эндоваскулярного извлечения тромбов, а также устройства LVAD – для пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью.

Записала Анастасия Ливинская