Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


ОМС

Специалисты контакт-центра Петербургского фонда ОМС ждут вопросов

 

Создание института страховых представителей в системе ОМС разделено на три этапа. Первый из них, по приказу ФОМС, начался в июле 2016 года, когда должны были заработать контакт-центры в системе ОМС. К этому времени в нашем городе такой центр работал уже на полную мощность. Более того, по результатам независимого исследования он вошел в пятерку лучших контакт-центров государственных органов по качеству предоставления услуг. О том, как создавался контакт-центр и что изменится с появлением института страховых представителей, рассказала Александра Репина, заместитель директора Территориального фонда ОМС Петербурга.

 

 

 

- Александра Валерьевна, идею создания контакт-центров Федеральный фонд ОМС озвучил совсем недавно, и номинально они появились с середины этого года. Как Петербургу удалось так быстро создать действующую структуру?

- Дело в том, что у нас уже работала аналогичная служба, которая называлась иначе - мониторинговый центр. Мы начали создавать его два года назад.  

В ТФОМС и в каждой страховой компании есть специальные службы, куда ежедневно по телефону, по электронной почте или лично обращались граждане  за консультациями и с жалобами на оказание медицинской помощи. Информация оседала в отдельных подразделениях СМО и учитывалась везде по-разному.  Стало понятно насколько важно соединить все сведения.  Поэтому в ТФОМС была поставлена задача разработать новый единый алгоритм сбора и обработки поступающих обращений. Это позволило бы получать общую картину по Санкт-Петербургу и принимать необходимые управленческие решения.

Программисты нашего фонда разработали информационную систему. С её помощью стало более удобно работать с обращениями граждан и их анализировать. Мы её опробовали в Терфонде, а потом предложили нашим страховым медицинским организациям (СМО). Этот проект удовлетворил всех. Но дальше была другая задача - соединить все страховые компании и ТФОМС, расширить функционал системы. Для этого были нужны облачные технологии.  Тогда ТФОМС подготовил технические требования, а страховая компания «ГСМК» взяла на себя реализацию этого проекта в масштабах города. «ГСМК» с поставленной задачей успешно справилась, и  уже с апреля начался этап подключения к разработанной информационной системе всех СМО.

Так мы получили общий информационный продукт для учета обращений петербуржцев с возможностью проанализировать их по разным критериям. То есть это не стандартная форма регистрации обращений, в которой подсчитывается только количество поступивших обращений и число жалоб на организацию медицинской помощи без конкретики. Такая форма нас не устраивала, потому что не давала объективного представления о реальных болевых точках города. Мы пошли от проблем, которые могут возникать у пациентов при обращении в медицинское учреждение (не могут попасть своевременно на прием к врачу поликлиники, выполнить КТ или МРТ…) и вынесли целый ряд таких моментов в отдельные позиции в системе. Это дало возможность сразу видеть, на что люди жалуются, и оперативно влиять на устранение этих жалоб. Кроме того, мы можем посмотреть с разных сторон на конкретную проблему, возникающую в конкретном месте: видим, насколько остро она стоит в каждом отдельном районе города, и в каких медицинских организациях. Программа формирует отчеты по всем медицинским организациям, по типам медицинских организаций, например, только диспансеры, только стационары, только поликлиники с делением по районам на взрослые или детские, по видам медицинской помощи (стоматология, онкология…). И видим, где с этой проблемой справляются лучше, а где – хуже. Например, во всем районе запись к врачу организована превосходно, а в одной поликлинике – очень плохо и именно эта поликлиника «портит» району показатели по организации записи к врачу.

По результатам работы контакт-центра мы можем формировать выборку для тематических экспертиз, которые проводят СМО. Например, увидели, что в оказании какого-то вида медицинской помощи по определенной нозологии есть проблемы, или в конкретной группе медицинских учреждений – максимальное число жалоб, и можем рекомендовать провести тематические экспертизы, разобраться в проблеме более досконально. Кроме того, и каждая страховая компания может эти случаи отобрать и провести экспертизы, поскольку видит то же самое, но только в отношении своих застрахованных.

В результате, когда мы получили приказ №88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи», по которому должны были создать контакт-центр, наша аналитическая система уже была готова к работе. А мониторинговый центр по факту выполнял задачи контакт-центра, только с более широкими возможностями. Нам оставалось вдобавок к нашему единому городскому номеру телефона (812) 703-73-01  ввести единый федеральный номер 8-800-786-03 для обращений граждан. Он стал дополнительным, сейчас работают оба телефона в едином контакт-центре. Этот же номер разместили у себя все страховые медицинские организации. Наши операторы оказывают консультационную помощь быстро и квалифицированно - стандартные сценарии ответов были утверждены приказом фонда. Теперь они работают в будни с 9.00 до 18.00 все дни недели, а по вечерам, в выходные и праздничные дни – автосекретарь помогает застрахованному обратиться непосредственно в свою страховую компанию. 

 

- Но в требованиях Федерального фонда ОМС к работе контакт-центров такой детализации и аналитики не требуется.

- Да, федеральное ведомство не требует от контакт-центров таких детальных отчетов и анализа. Однако на совещании директоров территориальных фондов Северо-Западного федерального округа, которое прошло в Санкт-Петербурге в октябре этого года,  Светлана Георгиевна Кравчук, начальник управления по организации ОМС Федерального фонда, высоко оценила нашу систему и попросила подготовить предложения по усовершенствованию федеральных отчетных форм, в соответствии с тем, что увидела у нас. Она считает, что опыт Санкт-Петербурга заслуживает внимания в масштабе страны.

 

- Как происходит общение застрахованного и оператора контакт-центра?

- Оператор - сотрудник, который предоставляет консультационно-справочную информацию по телефону, теперь является страховым представителем первого уровня.

Приказом №88 ФОМС установлено, что система страховых представителей будет трехуровневой. Пока официально работают только два из них.

От представителя первого уровня обратившийся в контакт-центр по любому из названных выше номеров, может, не представляясь, получить общую информацию по типовым вопросам  о порядке предоставления  бесплатной медицинской помощи по полису ОМС и справочную информацию по страховым медицинским организациям. Однако, чтобы получить конкретную информацию, например о действующем полисе, название СМО, в которой он застрахован, прикрепление к медицинскому учреждению, гражданин должен представиться. Если человек застрахован в Петербурге, звонок сразу переводится на страховых представителей его СМО и они, выполняя свою обязанность, сообщают всю необходимую информацию и защищают его права. Сведения для иногородних предоставляют специалисты Терфонда. Каждый поступивший звонок регистрируется в контакт-центре фонда. При первом звонке абонента в Терфонд заводится электронная регистрационная карта. Когда звонок переводится в СМО, эту карту сразу же видит оператор страховщика на экране монитора. Если человек до того, как позвонить к нам в ТФОМС, обратился в свою страховую, мы тоже видим информацию о сроках и результатах рассмотрения его обращения, поскольку такая же карта заводится и при обращении в СМО – система единая.

По звонкам, которые были переадресованы в СМО, проводится выборочная проверка.  По итогам дня специалисты Терфонда перезванивают гражданам и спрашивают, полностью ли они удовлетворены ответами в СМО, решены ли их проблемы?

- А если не удается тут же решить проблему, например, если он обращается не за консультацией, а с жалобой?

- Этим занимаются уже страховые представители второго уровня. Если человек обращается с жалобой, иногда его просят изложить ее в письменном виде. Такие обращения тоже регистрируются в контакт-центре, независимо от того, в каком виде и куда они поступают – на сайты фонда или страховых компаний, в канцелярию по почте в конверте… Есть обращения, которые поступают к нам из городской администрации, Росздравнадзора, Роспотребнадзора, прокуратуры. Каждый тип обращения учитывается, и система позволяет сохранить ответы на них (если ответ необходимо отправить по почте, он сканируется и "подвешивается" в эту систему в электронном виде). И тогда, если, например, гражданин поменял страховую компанию, но у него есть история обращений в страховую компанию или в Терфонд, то оператор, уже введя номер страхового полиса, видит историю обращений пациента и ответов на них. Однако, если человек обращается по электронной почте, например, и нет возможности удостовериться, что он именно тот, о ком запрашивается информация, мы предлагаем прийти в канцелярию и подтвердить свою личность – тогда ему выдадут полный письменный ответ. Об этом мы сообщаем в ответном письме на указанный адрес электронной почты.

- Как быть, если человек в тяжелом состоянии и за него хлопочут родственники? Он же не может прийти.

- Если пациент, находящийся в стационаре, через родственников хочет выяснить, почему, например, ему не делают операцию, мы, после проведения проверки, а иногда и экспертизы качества медицинской помощи, можем сообщить им только короткую информацию: не показано хирургическое лечение или требуется провести его позже. Если выясняется, что это нарушение, - принимаем меры к его устранению, а родственники уведомляются о факте нарушения прав. Какая операция, по каким причинам не проводится или откладывается, диагноз пациента мы не имеем права никому сообщать  – только самому пациенту. В случае если он даст родственникам доверенность, то они смогут получить от нас полную информацию. Когда такой доверенности нет, то в ответе не конкретизируется ни диагноз, ни лечение, не называются специалисты, участвующие в консилиуме. Под контролем страховой медицинской организации выполняется все, что пациенту необходимо. Родственник, может быть спокоен за оказание медицинской помощи его близкому, но без доверенности в официальном ответе детали ему не сообщат. Люди часто скрывают не только факт заболевания, но и обращения в клинику, и по закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» мы обязаны хранить врачебную тайну.

- А если постфактум человек обращается с жалобой на качество оказания помощи близкому?

- Когда речь идет, например, о том, что в поликлинике нет записи на прием к эндокринологу, офтальмологу. Такие обращения мы направляем в страховую организацию, чтобы там разобрались и исправили ситуацию. Если обращаются с более сложной проблемой, мы поручаем СМО провести экспертизу качества или медико-экономическую экспертизу. По результатам проверки ответ пациенту дает страховая компания, но мы просим ее продублировать ответ и для нас. И, кроме того, если случай серьезный, мы должны получить ответ и от медицинской организации, иногда из Райздрава, – запрашиваем, почему появились нарекания, комплексно анализируем всю поступившую информацию, что выполнялось или не выполнялось для пациента.

- Много ли обращений поступает в контакт-центр?

- За год поступило  1,8 млн обращений, включая консультации и жалобы. Чаще всего это вопросы по поводу правил страхования и возможности получить медицинскую помощь. Например, забыл, в какой СМО застрахован и застрахован ли вообще, где получить полис, как получить полис на ребенка, иногородние спрашивают, могут ли воспользоваться помощью в Петербурге. Несмотря на то, что эта информация есть на нашем сайте и в разных информационных материалах, которые мы издаем, это самые распространенные вопросы. Хотя, чтобы получить ответ на них, чаще всего надо лишь заглянуть в свой страховой полис – прочитать название своей страховой компании и набрать ее номер телефона, он тоже указан в полисе. А страховая компания – и помощник, и защитник прав пациентов.

- В соответствии с вышеупомянутым приказом №88 ФОМС у страховых представителей второго уровня появится еще одна важная функция - информационное сопровождение по диспансеризации и профилактике.

- Да, с  января 2017 года страховые представители второго уровня должны будут организовать информационное сопровождение по диспансеризации и профилактическим мероприятиям. Если раньше о необходимости обследования раз в три года россиянам сообщали СМИ и сотрудники поликлиник, то теперь это их задача. С  января они будут индивидуально сообщать каждому россиянину, в соответствии с годом рождения, что он может пройти диспансеризацию.

- Как это будет происходить?

- Чтобы выработать механизм оповещения, Терфонд ОМС провел социологический опрос петербуржцев, которые в 2016 году подлежали диспансеризации, но до 1 октября её не прошли. На вопрос «Почему не прошел?» чаще всего петербуржцы отвечали: «Не знал», «Забываю», реже: «Неудобно» и еще реже: «Не считаю нужным». На вопрос: «От кого бы вы хотели получить приглашение на диспансеризацию?» 70 % респондентов работоспособного возраста назвали «СМО», и столько же - 70% петербуржцев старшего пенсионного возраста выбрали свою поликлинику для прохождения диспансеризации. В ходе опроса выяснялось, что  предпочтения различных возрастных групп отличаются, и им по-разному удобно получать информацию о диспансеризации. Большинство выбрало оповещение через SMS, на втором месте - общение по телефону, немногие выбрали оповещение по электронной почте.

В соответствии с этими пожеланиями мы и будем строить систему оповещения. Но важно отработать механизм приглашений. Нельзя ведь разослать SMS сразу всем. Даже учитывая, что откликнется не каждый приглашенный, потоком пациентов нужно управлять. И для такого крупного мегаполиса как наш, необходима подготовка к этому процессу. Поэтому мы заранее решили запустить пилотный проект по нескольким медицинским организациям и районам. В декабре запланировано  информирование граждан (кто еще не прошел диспансеризацию в 2016 году) о том, что они должны её пройти. Медицинские организации готовят расписание (включая субботы), чтобы придя на диспансеризацию, у граждан не было проблем. То есть, мы сейчас опробуем механизм оповещения и плавно перейдем к распространению полученного опыта на весь город в 2017 году. А петербуржцы должны быть готовы к тому, что им может позвонить страховой представитель компании, где он получил полис ОМС, который сообщит, что в соответствии с годом рождения, человек имеет право пройти диспансеризацию и страховой представитель ему поможет. Кстати, сейчас уже все сотрудники контакт-центра и в Территориальном фонде, и в СМО, принимая звонок, видят на мониторе компьютера информацию, подлежит ли обратившийся диспансеризации в этом году. И в ходе консультирования по тому вопросу, с которым человек обратился, страховой представитель сообщает ему о возможности пройти диспансеризацию. Такую же информацию о диспансеризации получают те, кто обращается в СМО письменно: в конце текста с ответом ему напоминают о том, что в этом году он может пройти диспансеризацию.

- А чем занимаются представители второго уровня сейчас? И когда появятся страховые представители третьего уровня?

- Функции и задачи страховых представителей определены в том же «летнем» 88-м приказе ФОМС. Если с начала года они были только обозначены, как сотрудники контакт-центра, теперь их работа регламентирована по уровням: специалисты первого уровня дают всю разъяснительную информацию по телефону контакт-центра по типовым вопросам. Более сложными вопросами и письменными обращениями занимаются  представители второго уровня. С 2018 года начнут работать представители 3-го уровня. По сути, они работают уже сейчас - это эксперты страховых компаний, которые проводят экспертизу качества. Их функции расширятся, а объем работы вырастет.

Федеральный фонд ОМС и Министерство здравоохранения создали специализированные образовательные курсы по подготовке страховых представителей в двух вузах страны. Представителей первого уровня уже обучили, некоторые еще учатся, представители второго тоже начали обучение, кто-то начнет его в ближайшее время. А страховые представители третьего уровня – нынешние эксперты страховых компаний,  начнут учиться позже. Пока неясна их нормативная численность. Поскольку третий уровень страховых представителей должен появиться в 2018 году, время для их подготовки еще есть.

- Петербург стал первым городом в стране, где появились страховые представители, которые защищали интересы пациентов в стационарах. Поскольку теперь под словосочетанием «страховой представитель» подразумевается работник, наделенный законодательно установленными обязанностями, смогут ли они продолжать свою работу?

- Да, еще в 2010 году Петербург стал регионом, где впервые в стране появились страховые представители – сотрудники страховщиков, которые защищают интересы пациентов, находящихся на лечении в стационаре, вне зависимости от их страховой принадлежности. И мы их сохраним. Нет нормативов, которые бы регламентировали место пребывания страхового представителя, важна возможность его связи с пациентом. В стационаре они находятся рядом, и это правильно, потому что госпитализированный даже больше, чем любой другой человек нуждается в помощи страхового представителя.

 

- Возвращаясь к работе контакт-центра, это окончательная версия или в планах есть что-то еще?

- Его усовершенствование продолжается. Для удобства работы операторов в нашу систему добавляется справочная информация, например, необходимые телефоны социальных служб и фондов. Кроме того, в систему будет загружаться база оплаченных медицинским организациям счетов - по ней страховой представитель может понять, когда абонент был у врача, какую медицинскую помощь получил. Это уже так называемый дополнительный сервис для сотрудников – им должно быть удобно давать человеку полную исчерпывающую информацию.

 

Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+