Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


Трансплантология

Даровать жизнь другому человеку можно с помощью трансплантологии

 

На эту жизненно важную тему мы беседуем с руководителем Центра органного донорства СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, доктором медицинских наук, профессором Олегом Николаевичем Резником.

 

 

Центр органного донорства и его задачи

- Олег Николаевич, тема пересадки органов никогда не была и не будет легкой. И мы вновь возвращаемся к этой теме, ведь десятки людей ожидают пересадки органов в нашем городе. А как начиналось и развивалось донорство в Санкт-Петербурге?

- Первые трансплантации почек и донорские программы были выполнены в нашем городе на кафедре общей хирургии 1 Ленинградского медицинского института в 1976 году под руководством члена-корреспондента РАН, профессора Льва Васильевича Поташова, с участием таких энтузиастов, как профессор Александр Борисович Кабаков, профессор Олег Всеволодович Галибин, кандидатов медицинских наук Сергея Анатольевича Павлова, Дмитрия Николаевича Суслова и Константина Михайловича Гринева.

Мало кто знает, что 22 сентября 1989 приказом Ленгорисполкома был открыт Городской центр донорства в 1-ом Медицинском Институте, с 1990 года – это стал Городской центр заготовки, типирования и консервации донорских органов НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. С 1999 г. - Санкт-Петербургский Центр органного донорства. Таким образом, наш Центр – старейший на территории России, ему исполнилось в этом году 25 лет.

Все, кто руководит трансплантацией в учреждениях нашего города, работали в Центре органного донорства. Мне кажется, мы недостаточно говорим о том, что донорство органов – основа основ трансплантации. И часто оно остается в тени общественного интереса. Разве что время от времени у общественности возникают вопросы о возможности нарушения прав пациентов и умерших. Хочу отметить, что благодаря «ленинградскому» стилю нашей работы, заложенному от рождения Центра, соблюдению всех требований этики и законов, в нашей практике ни разу не было случая судебных разбирательств и проверок, а тем более преследований и процессов.

- А какова основная функция Центра, как он устроен?

- Главная функции и задача Центра органного донорства – лицензированное, профессиональное, юридически обеспеченное выполнение работы по получению органных трансплантатов от посмертных доноров. Этого требует от нас Закон о лицензировании медицинской деятельности. Сам характер такой деятельности постоянно будет вызывать общественный интерес. И вполне естественно, чтобы работы по донорству были централизованы.

- Какие специалисты работают в Центре?

- Центр работает в круглосуточном режиме, 7 дней в неделю, практически в режиме скорой помощи. В его состав входят бригады хирургов, анестезиологов, анестезисток, операционных сестер, перфузиологов, врачей-морфологов, диспетчеров. У него есть своя автомобильная служба. Центр работает в тесном сотрудничестве с Бюро судебно-медицинской экспертизы и отделениями реанимаций города, которые оказывают нейро- и неврологическую помощь. Только благодаря работе Центра стало возможно развитие программ пересадки печени и сердца в нашем городе. Каждая трансплантация сегодня выполняется при непосредственном участии нашей команды в донорских программах и эксплантации.

Центр осуществляет координацию деятельности нескольких бригад хирургов из разных учреждений, анестезиологов, сестер, автотранспорта, доставку образцов крови и органов, учет документации, взаимодействие с судебно-медицинскими экспертами, администрациями больниц, ведет учет всей трансплантационной активности города.

Одна из важнейших функций Центра органного донорства осуществляется с помощью Городской лаборатории иммуногенетики и серодиагностики, которая с 1989 по 2002 года была составной частью Центра. А в настоящее время – отдельное структурное подразделение НИИ скорой помощи, со своим бюджетом, штатом, круглосуточной службой. В этой лаборатории хранятся образцы сывороток крови всех потенциальных реципиентов органов. И когда появляется донор, сначала производится скоординированная с действиями других участников процесса проверка инфекционной безопасности донора (на наличие любых, в том числе, и социальных инфекций, таких как ВИЧ/СПИД, гепатиты и другие), еще до выполнения эксплантации органов. А затем происходит типирование – определение главного комплекса гистосовместимости человека, по системе HLA-генов, расположенных на коротком плече 6-й хромосомы, т.е.своеобразная паспортизация донора. Чем меньше несовпадений у донора и реципиента, тем лучше прогноз пересадки.

 

Есть ли очередь на трансплантацию

- Здесь стоит коснуться еще одного устойчивого представления – что существует очередь на трансплантацию и что такую очередь можно обойти с помощью коррупции…

- Идеология подбора пар «донор-реципиент» при планирующейся пересадке состоит в том, что орган должен подойти реципиенту, как будто бы как к родственнику, как «ключ к замку». Поэтому осуществить пересадку первого попавшегося органа случайному реципиенту нельзя, так как он будет «отторгнут» его организмом. Эти иммунные настройки в наших организмах не дремлют, системы распознавания «свой-чужой» обмануть очень трудно, если вообще возможно. Вот, например, даже обычные роды выглядят, при известном упрощении, как отторжение, хотя ребенок наполовину состоит из тканей матери.

Отсюда и такие длительные сроки ожидания. В странах Евросоюза, средний срок ожидания органа составляет 5 лет. В Петербурге в период с 2009 по 2012 год лист ожидания обновлялся ежегодно на 30%, то есть срок ожидания органа составлял 3 года. Сбор сывороток осуществляется ежеквартально, попасть в лист ожидания со стороны – невозможно.

- А что такое лист ожидания пересадки органа?

- Это клиническое понятие, оно определяется «Порядком оказания высокотехнологичной помощи методом пересадки органов». Каждое учреждение, лицензированное для выполнения пересадки органов, имеет свой лист ожидания. То есть, это список пациентов, которые хотят оперироваться именно в этом учреждении. Они проходят специальную отборочную комиссию, подписывают информированное согласие и обследуются регулярно для того, чтобы врач учреждения в любой момент времени знал состояние здоровья пациента. Это значит: пока пересадка не выполнена, врачи учреждения, в котором она планируется, отвечают за жизнь и здоровье пациентов, которые вверили им свою судьбу. Поэтому так важны не только хирургические аспекты, но и наличие многих терапевтических и диагностических опций для ведения листа ожидания – поддержания пациентов в состоянии, позволяющим им перенести операцию пересадки, дождаться ее. Такой лист ожидания учреждения или список вместе с образцами крови раз в квартал передается в лабораторию иммуногенетики и Центр органного донорства. Таким образом, учреждение осуществляет заявку на орган. Если при появлении донора, он подходит реципиенту такой-то больницы, то этот орган туда и будет направлен по критериям лучшей совместимости. При этом ясно, что у того учреждения, у которого больше лист ожидания, чаще будет выполнять операции по пересадке.

Из листов ожидания учреждений формируется общегородской лист. Руководителю Центра донорства видно, сколько в нем пожилых, молодых пациентов. Врачи Центра согласовывают с врачами, ведущими в учреждениях пациентов, ожидающих пересадки, отдельные клинические и организационные моменты. Процесс распределения не может быть автоматизирован, так как должно учитываться много факторов: рост, вес, время на диализе, сопутствующие заболевания и так далее. Но выбор всегда делается с точки зрения минимизации рисков для реципиента.

 

А что после пересадки?

- Но вот пересадка сделана. Кто же наблюдает пациентов после выписки, и как долго?

- Это очень важный момент. Несмотря на всю сложность хирургии при пересадке органов, главным человеком для реципиента после выписки остается врач, который его наблюдает. Визит к врачу пациент совершает не реже одного раза в месяц, сдает все анализы, получает рецепт на дорогостоящие лекарства, которые он должен принимать пожизненно, они предоставляются бесплатно, из регистра пациентов, перенесших трансплантацию. По сложившейся практике наблюдение осуществляется в тех же стационарах, где пациент оперировался. В НИИ скорой помощи, например, под наблюдением около 300 реципиентов почки.

- И каковы результаты пересадок?

- Благодаря тщательному подбору, применению органосберегающих технологий, нами достигнуты результаты, которые выше рекомендуемых параметров в зарубежных руководствах. Так, 5-летняя выживаемость трансплантатов в НИИ скорой помощи и Первом Меде составляет 78%, а десятилетняя – 73%.

- Чем вы можете объяснить такие результаты?

- Традицией, стилем работы команды этих коллективов и, главное, научным подходом к решению проблем донорства и оптимизации схем иммуносупрессии. Без научного сопровождения трансплантационные программы часто оказываются дискредитированными. 70% врачей, занимающихся трансплантацией в НИИ скорой помощи и Университете, обладают научной степенью. В Центре органного донорства за 10 лет защищено 6 кандидатских и 1 докторская диссертация. Все посвящены донорству. Многие положения диссертаций вошли в руководящие документы федерального и городского уровней.

- Где лист ожидания больше, в Университете или в НИИ скорой помощи?

- В Университете. Это связано не с квалификацией специалистов, а с финансированием. Городская квота на пересадку составляет 390 тысяч рублей, а федеральная 808. Соответственно, спектр лекарственных средств шире в Университете – так, например, индукционная (в день операции), самая важная, часть терапии не является проблемой, в рамках же «городской» медицины мы привыкли обходиться без нее. Это может влиять на отделенные результаты. Пациенты это знают и «голосуют ногами» в сторону федеральных учреждений.

 

Научная деятельность Центра

- Скажите, а почему Центр находится в НИИ скорой помощи, а не является отдельным учреждением?

- Это органичное положение дел. С одной стороны Центр инкорпорирован в городское здравоохранение, в систему оказания скорой помощи, а с другой имеет научное сопровождение. Вот посудите сами. Из 164 статей, опубликованных двумя отечественными журналами «Вестник трансплантологии» и «Трансплантология» в 2009-2012 гг., только 4 о посмертном донорстве органов, а в отечественном медицинском ресурсе eLibrary.ru представлено только 5 работ о донорстве от умерших из 171-й статьи, посвященных трансплантации органов за тот же период. Менее 3% всех публикаций. Значит ли это, что тема полностью разработана, и изучать более нечего? Скорее наоборот, мы находимся в самом начале пути, и свидетельством тому и обилие домыслов на тему трансплантации, и неэффективность донорских программ повсеместно в России. Так, если в 2010 году число эффективных посмертных доноров в России составляло 3,4 (в Санкт-Петербурге – 10,5) на млн. населения, то в 2013 году уже 2,2. То есть, без научного сопровождения достичь эффективности в донорских программах трудно. Это касается не только органосберегающих технологий, но и обоснования организационных решений в области донорства.

Основными направлениями научной деятельности Центра являются обоснование организационных решений для обеспечения доступности и эффективности трансплантационной помощи населению Санкт-Петербурга, научный поиск в сфере донорства, трансплантационной координации и пересадки органов.

- Я слышала, что планируется открытие новых центров трансплантации почки в нашем городе. Что вы можете об этом сказать?

- Сегодня номинально у нас в Центре 3 центра пересадки почки – Первый Мед, НИИ скорой помощи и 31-я больница. У нас в городе нет проблем с тем, чтобы осуществить саму пересадку. Есть проблемы с донорством. И прежде, чем создавать новые центры, то есть, новые финансовые нагрузки на город, стоило бы достичь хотя бы показателей донорства уровня 2010-2011гг. В центре, в котором перестает выполняться более 10 пересадок в год, каждая такая пересадка будет делаться как в первый раз - происходит снижение качества работы, растут экономические проблемы.

- Скажите, а почему произошло снижение числа доноров?

- От внимания общественности и от критиков неудовлетворительного состояния донорства часто ускользает тот факт, что по мере развития программ оказания нейро- и неврологической помощи число доноров будет неуклонно снижаться. К счастью, благодаря эффективной организации нейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге, число погибших от черепно-мозговой травмы за последние 5 лет снизилось в 8 раз, соответственно, радикально сократилось и число доноров. Мне не раз приходилось слышать нотки недоверия при высказываниях коллег и в Санкт-Петербурге, и в Москве, что не может быть, чтобы у нас оказание помощи при травмах головы было лучше, чем за рубежом. Но вот вам пример. У нас давние и прочные научные отношения с Российским научно-исследовательским нейрохирургическим институтом им. А.Л.Поленова. И, казалось бы, там должно быть много доноров…Однако там мы работаем не чаще одного раза в год. Почему? Потому что там выше уровень оказания помощи по сравнению с другими стационарами, то же самое можно сказать и про НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. То есть, чем выше уровень специалистов города в области нейропомощи, тем меньше будет доноров в городе.

 

Каков прогноз на будущее

- Так какие же тогда перспективы у трансплантации в Санкт-Петербурге?

- Вот посмотрите на данные из научной работы Центра донорства НИИ скорой помощи - 82% анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга считают работу с донором органов обычной практикой, 70% анестезиологов-реаниматологов готовы стать донорами, и что особенно интересно, 50% медсестер ОРИТ – каждая вторая!- тоже готовы стать донорами органов после смерти. Это означает очень высокий уровень доверия нашим донорским программам. Но в то же время 40% неврологов сообщают о неверии в юридическую обеспеченность работ с донорами органов. В то же самое время! Совершенно понятно, что в реанимациях сосудистых центров потенциальных доноров могло бы быть больше. Кроме того, неэффективный уровень посмертного органного донорства от умерших пациентов с сосудистыми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими показателями внереанимационной смертности среди этого контингента больных. С персоналом этих центров, от руководителя до сестры, нужно точно также работать и применить весь комплекс мероприятий, что был осуществлен в отношении нейрореанимаций, где находятся пациенты с травмами головного мозга.

- Можно подробнее о комплексе таких мероприятий?

- На протяжении 2009-2011 гг. Центром органного донорства было проведено комплексное изучение причин дефицита доноров органов и определены основные пути его преодоления. На основании наших научных рекомендаций были предприняты успешные попытки профессионализировать деятельность врачей стационаров, занятых в донорстве. Так, с ноября прошлого года работает информационная система ежедневного учета умерших. Она представляет собой журнал в электронном виде с возможностями последующей выборки, сортировки и группировки данных, и предназначенная для совершенствования деятельности учреждений здравоохранения по организации органного донорства. Удивительным образом до этого учет смертности осуществлялся во втором по величине городе России только на разрозненных бумажных носителях в каждом стационаре отдельно! И говорить о том, сколько могло бы быть доноров в Санкт-Петербурге, было затруднительно.

Кроме того, распоряжением Комитета по здравоохранению №362-р 03.09.2013г. установлен тариф в соответствии с МЭС «Реанимационное пособие с проведением дифференциальной диагностики критических состояний головного мозга» и определен порядок его применения. В итоге, благодаря образовательным и организационно-финансовым инициативам Комитета по здравоохранению СПб, ситуацию с органным донорством удалось несколько стабилизировать, и за первое полугодие 2014 года доноров и пересадок в Санкт-Петербурге больше, чем за весь 2013 год.

- А зачем потребовались эти мероприятия, ведь кроме юридических аспектов, с медицинской точки зрения, получение доноров не проще обычной работы в реанимациях, ведь речь-то идет об умершем человеке?

- Донорство органов в целом, это не хирургия, это реаниматология, а не трансплантация. И трансплантологи не способны улучшить состояние дел на территории, не вверенной им. Дело трансплантологов – техническое получение и сохранение органов от доноров и последующая их пересадка.

А получение и предоставление посмертных доноров - это дело реаниматологов обычных городских стационаров. И главной проблемой здесь является то, что и в медицинском сообществе и, тем более, среди широкой публики господствует представление, что работа с донором носит более упрощенный характер, чем, например, с тяжелым пациентом. Поскольку человек уже скончался, поэтому и технологии обращения с ним становятся проще. Однако это не так, - задача только усложняется многократно. После констатации смерти пациента необходимо сохранять жизнеспособность органов в организме – это требует напряжения всех сил реанимационного отделения, в котором находится такой потенциальный донор. То есть, чтобы выявлять доноров, проводить диагностику смерти мозга, поддерживать жизнь органов в умершем человеке, должны существовать специалисты, которые только этим и занимаются. А также получают согласие родственников, ведут документацию и т.д.

Однако вся эта нагрузка сегодня делегируется обычному персоналу, который не может заниматься донорством в ущерб другим пациентам, находящимся в реанимации. Ведь пациенты не просто «лежат» в реанимации, а являются объектом интенсивного наблюдения и труда коллектива, благодаря которому и остаются живы. Во всем мире такими специалистами являются трансплантационные координаторы, врачи, занимающиеся только донорством. Трансплантационный координатор, а не хирург, является базовой фигурой, если хотите, основой, всей трансплантационной системы, в которой трансплантационные центры играют, если позволите, вторичную роль. Во всем мире трансплантационные координаторы объединены, как правило, в трехуровневую систему – «страна – регион - стационар». И вот начиная с 2006 года, такие программы развития трансплантация предпринимаются в нашем городе. И последний толчок развитию придают инициативы Комитета по здравоохранению СПб, предпринятые в 2013 году, о которых я сказал выше.

Кроме того, активно Центр органного донорства развивает сотрудничество с Ассоциацией трансплантационных координаторов и межрегиональной общественной организацией пациентов, нуждающихся в пересадке почки «Нефролига». С 2006 года проводятся школы Ассоциации трансплантационных координаторов, на которых реаниматологи видят тех пациентов, которые нуждаются в пересадке органов и обучаются программам участия в донорстве.

 

Прорыв в техническом оснащении

- Исчерпывается ли только образовательными программами возможности интенсификации донорства, или существуют какие-то технические средства для этого?

- Да, действительно, Центром органного донорства НИИ скорой помощи много лет ведутся разработки в области органосберегающих технологий в сотрудничестве с Московским авиационным институтом и Центральным НИИ робототехники и технической кибернетики.

Недавно, 16-17 октября этого года Центром органного донорства НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, на площадке Сколково был представлен результат этих научных разработок. Глава правительства, Д.А.Медведев и глава правительства КНР обратили внимание на портативное перфузионное устройство для экстренного восстановления кровообращения. На сегодняшний день возможности реаниматолога в случае внезапной остановки сердца у пациента весьма ограничены: как правило, это непрямой массаж сердца. Если в этот момент подключить устройство, которое обеспечивает перфузию головного мозга и сердца кровью, то возможности по спасению жизни резко увеличиваются. Если же травма и заболевание в целом не совместимы с жизнью, то можно сохранить кровообращение в органах умершего человека для осуществления трансплантации. Дмитрий Анатольевич Медведев согласился с тем, что если оснастить такими портативными устройствами машины скорой помощи и реанимационные отделения клиник, то можно будет спасать тысячи жизней. И в определенной степени будет решен вопрос с доступностью трансплантационной помощи населению.

Я очень надеюсь, что наши работы внесут определенный вклад в развитие перфузионных технологий. Интерес к ним велик не только у нас, но и за рубежом. Например, этот опыт, представляющий наш город и страну, был представлен в лекции на Всемирном конгрессе трансплантологов, проходившем в конце июля в Сан-Франциско.

- Поздравляю вас и ваш Институт, Олег Николаевич! Но вы все же не станете отрицать, что развивается донорство медленно. Вот, все ожидают нового Закона о трансплантации. Как, на ваш взгляд, будет ли улучшение после его принятия?

- Знаете, донорство и трансплантация являются очень деликатными видами медицинской деятельности. Развитие, конечно, будет медленным – многие врачи, не только как врачи, но и как люди не решили для себя приемлемость трансплантационных программ с этической точки зрения. При применении административно-командных методов решений в этой области, помимо того, что часть врачей будет уходить во «внутреннюю эмиграцию», есть риск правонарушений и злоупотреблений. Здесь нельзя устанавливать плановых заданий, не опираясь на научные рекомендации, готовить нормативные акты без учета мнения профессионалов.

Консенсус в обществе по отношению к трансплантации возможен только при понимании и проведении в жизнь следующих тезисов. Первое – если я сегодня здоров, это не значит, что я буду здоров и завтра. Если я сегодня согласен на посмертное донорство органов, значит завтра, в случае беды, донорский орган будет доступен мне или моим родственникам. Как сказал чл.-корр. РАМН Д. А. Гранов – «Все боятся стать донорами, но никто не боится стать реципиентом». Второе. Смысл трансплантационной помощи – в способности большинства обеспечить помощь нуждающемуся молчаливому меньшинству. Необходимо удержаться от ошибки - не принимать закона, ограничивающего доступность трансплантации.

 

- А есть ли опасения, что новый Закон не улучшит положения дел в трансплантации?

- Понимаете, законы должны соответствовать исторически сложившимся реалиям и общественным укладам. Сегодняшнюю редакцию Закона, четвертую по счету, возникшую в ходе дискуссий и подчас острых дебатов, хотя бы можно читать. Хотя бы стало возможным примерить проект к действительности, но в целом отчетливо просматривается копирование европейских норм и попытка их переноса на отечественную почву. Стоит ли при написании закона считать врачей потенциальными убийцами? Законы в так называемых, «развитых», странах приняты в период недоверия к этической составляющей трансплантации, 30-40 лет назад. И их цель на момент написания была в том, чтобы «живые не нарушили права умерших». Сегодня же эти законы носят ограничительный для развития трансплантации характер. А мы собираемся копировать для того, чтобы «умершие нарушили права живущих», т.е. чтобы такие законы ограничили права тех, кому пересадка жизненно необходима.

В современной этике и философии не решен вопрос автономии личности – кому принадлежит тело, если личности уже нет. Вот и в планируемом к рассмотрению в Государственной Думе законе прописаны чрезвычайно сложные механизмы ступенчатой идентификации трансплант-координатором посмертного донора, скопированные из инструкций Евросоюза. Громоздкий механизм волеизъявления о донорстве при жизни и не вполне прозрачный механизм получения согласия или отказа родственников от эксплантации. Однако новости сегодня приходят с телеэкранов, и мы видим, что господствующая законодательная либеральная точка зрения на наличие т.н. европейских норм не оправдывает себя, - чего стоит один только пример ювенальной юстиции.

- А другие примеры можно привести?

- Социальные традиционно устроенные государства подчас обещают быть более эффективными. Конкретный пример, – братская Белоруссия имеет европейский уровень донорства и трансплантации, белорусский закон о трансплантации ясен и понятен каждой своей буквой каждому его исполнителю и гражданину. Такая же картина складывается и в Казахстане. Там, в проекте Закона о трансплантации очень четко прописаны условия, при которых осуществляются или не осуществляются донорские программы.

Мне кажется, и вопрос организации регистров волеизъявлений является затратным и малоэффективным. Так, в Испании, являющейся многолетним лидером в области донорства и трансплантации, не существует регистров учета волеизъявлений. В текст нашего Закона принята точка зрения французских коллег о необходимости таких регистров, но это не значит, что автоматически Закон будет эффективно работать. Необходимо удержаться от ошибки - не принимать закона, ограничивающего доступность трансплантации. Я убежден, что надо действовать при принятии Закона, исходя из исторических реалий, из альтруизма нашего многонационального народа, и из положительного опыта наших соседей. Но и, конечно, надо понимать, что речь идет о проекте, надо воздерживаться от огульной критики и понимать, какая большая работа проделана Минздравом.

Согласно проекту нового Закона, будет вводиться понятие «трансплантационного координатора». Это очень важно, так как, начиная с 2006 года, коллектив НИИСП им. И. И. Джанелидзе и в печати, и на конференциях, и на многочисленных школах и семинарах настойчиво проводил мысль о необходимости введения таких должностей в каждом стационаре и выстраивании на этой основе трансплантационной системы. Первый опыт трансплантационной координации в нашей стране принадлежит Санкт-Петербургу. Однако без создания национальной системы донорства, развитие трансплантации в России будет не быстрым.

В заключении я хотел бы поблагодарить Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, вице-губернатора Ольгу Александровну Казанскую и всех реаниматологов города за вклад в развитие помощи пациентам, которые не имеют иного шанса выжить и жить, кроме как методом пересадки органов от посмертных доноров.

 

Подготовила Татьяна Зазорина


Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+