Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


КМП

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
ОЦЕНКА УСЛУГИ ИЛИ СОБЛЮДЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ?
 
Часть 1 ст.41 Конституции РФ закрепляет право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Этот же документ в ст.33 закрепляет их право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы. В последние годы в связи с ростом правового самосознания населения, а также со сложившейся юридической       практикой выплат денежных компенсаций в случаях доказанных нарушений прав пациентов на качественную медицинскую помощь количество обращений граждан в правоохранительные органы по поводу некачественного, по их мнению, оказания медицинской помощи им или их родственникам неуклонно растет.
Существенным моментом является то, что подавляющее большинство такого рода обращений содержат не требования о привлечении предполагаемых виновников из числа медицинских работников к уголовной ответственности, а представляют собой исковые заявления в плане гражданского судопроизводства о выплате истцам денежных компенсаций в связи с их затратами на лечение, недополученной выгодой, моральным вредом и т.п. Не оспаривая юридического права граждан на защиту их прав в области охраны здоровья, заметим, что в ряде случаев такого рода обращения, с одной стороны, не имеют под собой достаточных оснований, а с другой - представляют откровенную попытку обогащения на постигшем их несчастье: никак по-другому не охарактеризовать, например, иск родителей на сумму 800 тысяч рублей в случае смерти их 4-летней дочери, болевшей миокардитом и умершей, по их мнению, по вине медицинских работников.
Высокая требовательность общества к медицинским работникам существовала всегда и основывалась на представлении о том, что врач должен вылечить больного, а если его в этом деле постигнет неудача, то он же и оказывался причиной этой неудачи. Так, В 1440 году у царя Иоанна заболел сын-наследник Иоанн Младый. Лечение было поручено доктору из Венеции Леону. Князь скончался, в связи с чем Леон был публично казнен через 6 недель. Описания аналогичной позиции общества по отношению к врачу можно найти и в опубликованных в начале прошлого века известным писателем-врачом В.В.Вересаевым «Записках врача».
Увы, но такого рода подход к оценке результатов лечения нередко встречается и в наши дни, при этом одним из главных факторов, способствующих существованию и распространению таких представлений в обществе, на наш взгляд, является отнесение оказания медицинской помощи к медицинской услуге, закрепленное в ряде документов, в том числе в Федеральном законе 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подтвержденное Постановлением Пленума Верховного суда Российской Федерации №17 от 28.06.2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».
В настоящее время населением все в большей степени овладевают идеи консумеризма – тенденции к возрастанию требований граждан к качеству оказываемых им услуг различными организациями, в том числе медицинскими, при этом неважно, из каких источников финансируется эта услуга и кто выступает в роли заказчика: частное лицо, государство, страховая компания и так далее: потребителем этой услуги в любом случае является конкретный человек.
Такое понятие как услуга зафиксировано,  в частности, в Гражданском кодексе РФ в разделе, посвященном договорным отношениям. Основными сторонами любой услуги являются четко оговариваемые параметры: условия ее приобретения, сроки оказания, объем, ответственность сторон, а главное – конечный результат: автомобиль, сданный в ремонт, должен быть отремонтирован, человеку, снявшему номер в гостинице, в оговоренные сроки должна быть предоставлена возможность проживания в помещении определенного уровня комфортности и так далее. Если эти условия договора между заказчиком и потребителем по той или иной причине оказываются невыполненными, у первого возникают основания для высказывания претензий, требований возврата затраченных сумм, выплаты компенсаций.
Но может ли быть конечный результат у медицинской услуги? В отдельных случаях – да, когда речь идет об изготовлении предметов медицинского назначения и, в частности, протезов. В этом случае предмет договорных отношений осязаем, имеет определенные физические и химические характеристики, оговоренные потребительские свойства. Это может быть выполнение определенных лабораторных и инструментальных исследований, конечным продуктом которых является анализ, рентгенограмма и т.п. В большинстве же случаев лечения говорить о гарантированном достижении определенного результата невозможно.
Кто может дать гарантию точной постановки диагноза у обратившегося за медицинской помощью больного? В большинстве случаев заболевание диагностируется верно, но медикам так же хорошо известны ситуации, когда в силу объективных причин – невозможности расспроса больного, находящегося в бессознательном состоянии, сочетания у пациента одновременно нескольких серьезных заболеваний, которое делает клиническую картину совершенно нетипичной, в силу технической невозможности выполнить компьютерную томографию у человека с выраженным ожирением, из-за отказа пациента от проведения той или иной диагностической процедуры и т.д. - диагноз оказывается неправильным, неточным или выставляется с запозданием.
Можно ли говорить о гарантированном конечном результате оперативного вмешательства, когда только уже в ходе операции выясняются особенности и характер поражения органа, не позволяющий выполнить операцию в стандартном объеме, когда в силу особенностей свертывающей системы крови больного, которые не могут быть в полной мере компенсированы лечебными мероприятиями, возникают послеоперационные кровотечения, когда из-за нарушений иммунитета в послеоперационном периоде возникают инфекционные осложнения? В отличие, скажем, от технического изделия, комплектация которого и технические характеристики известны, выход из строя той или иной детали или блока в любом случае может быть установлен и устранен, одно и то же заболевание протекает у разных людей по-разному в силу множества факторов, которые при самом объективном подходе не всегда могут быть установлены, а, будучи установленными, отнюдь не всегда могут быть скорректированы. Наконец, необходимо сознавать, что современные научные представления о механизмах развития ряда патологических состояний несовершенны.
Все эти обстоятельства понятны медикам, но, увы, не всегда осознаются обывателями и, что хуже, юристами, которые, надеемся, не сознательно, но в силу «профессиональной заточенности» мышления проявляют склонность к приравниванию медицинской помощи к обычной услуге со всеми выкающими отсюда требованиями компенсации за «некачественное» ее оказание в случае, если оказанная медицинская помощь не дала желаемого результата. Увы, жалоба по поводу того, что «…он прошел Афганскую и Чеченскую войны, а здесь, в   мирное время, не смогли вылечить от простого (!) перелома двух бедренных костей»  в практике медицинских учреждений отнюдь не редкость. Опять же, увы, некоторые заинтересованные в денежном вознаграждении юристы, даже осознавая бесперспективность с юридической точки зрения определенных претензий по поводу качества оказания медицинской помощи, тем не менее, поддерживают в таких случаях исковые требования граждан, поскольку даже в случае неудовлетворения судом этих требований их работа будет оплачена.
Медицинские учреждения и их сотрудники в этом отношении юридически защищены весьма слабо. Возможно, не всем известно, что в уголовном судопроизводстве законодательно установлена презумпция невиновности, предполагающая изначально подозреваемого или обвиняемого невиновным, при этом его вину в итоге должна установить сторона обвинения. В случае же выдвижения против конкретного лица или учреждения иска в рамках гражданского судопроизводства наоборот, действует презумпция виновности, и «бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств», лежит на самом ответчике. Масштабы таких непроизводительных трудопотерь со стороны сотрудников лечебных учреждений подсчитать сложно. И уж совсем невозможно оценить моральные потери, которые несут врачи в связи с потоком безосновательных жалоб, необходимостью подготовки письменных ответов на несправедливые обвинения и претензии к проведенному лечению.
Совершенно очевидно, что возможность (невозможность) достижения результата услуги, к которому стремятся и врач, и пациент, носят вероятностный характер. Однако даже в публикациях специалистов-медиков можно встретить, например, такое определение качества медицинской помощи как «комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья пациента результатам». А если результат не оказался оптимальным, то значит, оказанная помощь была некачественной?
К сожалению, в действующем законодательстве в этом отношении существуют противоречивые положения, которые затрудняют решение конфликтных ситуаций, связанных с предполагаемой некачественной медицинской помощью. С одной стороны, как отмечает в одной из журнальных публикаций юрист Е.С.Салыгина («Медицинское право».-2012.-№6), в «Законе о защите прав потребителей» и Гражданском кодексе РФ, формулируя определение услуг, законодатель не счел возможным и необходимым закрепить в качестве признака услуги достижение ее результата. Данная позиция закреплена также в постановлении Конституционного Суда №1-П от 23.01.2007 года. С другой стороны, согласно ст.3 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», качество медицинской услуги – это, в том числе, достижение запланированного результата.
Мы глубоко убеждены, что единственным критерием качества оказанной медицинской помощи должно быть соблюдение технологии оказания этой помощи. Понятие стандарта медицинской помощи закреплено упоминавшимся выше законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и такие стандарты, которые определяют частоту предоставления и кратность применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, лечебного питания, в настоящее время разработаны для большинства заболеваний. Критерием технологичности оказанной медицинской помощи могут служить также разработанные Минздравсоцразвития порядки оказания помощи, осуществления диагностических манипуляций. Конечно, как уже упоминалось, не бывает двух стандартных больных и медицинская помощь в этом случае должна варьировать, но при ее оценке основным вопросом, на который должна дать ответ соответствующая медицинская комиссия, администрация лечебного учреждения или правоохранительные органы, в которые обращаются граждане, должен быть вопрос о том, были ли соблюдены общепринятые научно обоснованные и опубликованные в соответствующей литературе принципы подхода к диагностике и лечению тех или иных патологических состояний, техника проведения операций и диагностических манипуляций. Лишь при выявлении такого рода грубых нарушений можно говорить о некачественной медицинской помощи.
Мы понимаем, как непросто меняются законы и устраняются имеющиеся в них противоречия. Тем не менее, руководствуясь логикой, врачебные комиссии и правоохранительные органы, рассматривая претензии граждан к качеству оказанной им медицинской помощи, должны, по нашему убеждению, оценивать ее именно с точки зрения соблюдения общепринятых технологий ее оказания.
 
В.Е.Парфенов,
профессор, директор
Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе
С.А.Повзун,
профессор, руководитель отдела НИИ
 
 
Контактный телефон 8-905-226-16-13 Повзун Сергей Андреевич,
руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы НИИ скорой помощи м.И.И.Джанелидзе
e-mail: s_povzun@mail.ru

Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+