Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


ОМС в Санкт-Петербурге

Страховой представитель – важное звено в сфере защиты прав граждан в обязательном медицинском страховании
Большинство из нас, до тех пор, пока мы здоровы, даже не задумываемся о том, как именно мы будем лечиться. Признайтесь, немногие знают, каковы наши права при получении медицинской помощи, какие возможности предоставляет нам полис обязательного медицинского страхования. Система оказания бесплатной медицинской помощи является довольно сложным механизмом с различными уровнями и порядками. Разобраться в этом обычному человеку непросто. По этому, часто, во время лечения мы нуждаемся в профессиональной помощи не только медиков, но и страховщиков. Однако лучше получить знания не во время лечения, а перед ним, вооружиться ими, как говорится, еще в мирное время.
Необходимость в получении разъяснений по вопросам правил получения бесплатной медицинской помощи становится особенно острой при стационарном лечении. Когда человек попадает в больницу, где вынужден находиться круглосуточно, времени разбираться в законах нет, часто нет и возможности обратиться за разъяснениями в свою страховую компанию. В такой ситуации человек становится  наиболее уязвимым, ему необходим помощник, своего рода проводник на сложном пути взаимодействия с системами здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
Так, новой формой работы страховых компаний по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге стала служба  страховых представителей, которая начала свою работу в 2007 году именно с организации кабинетов страховых представителей в стационарах.
Но, уверены, что не всем пришлось познакомиться лично со страховыми представителями. Давайте поговорим об этой новой фигуре в страховой медицине Санкт-Петербурга подробнее.
«Это же обычная работа»!
И начнем мы с письма читательницы, жительницы Санкт-Петербурга.
«Недавно я лежала в Покровской больнице. Какой она стала комфортной и красивой после ремонта. Да и врачи здесь очень внимательные. Но особенно меня порадовала забота работника, о существовании которого я до этого никогда не слышала – это страховой представитель. Им в Покровской больнице является Людмила Викторовна Лейченко. Очень внимательный и знающий специалист. Она заботится о соблюдении прав пациентов, расспрашивает их о лечении и бытовых условиях в больнице. Хочется поблагодарить ее за эту очень нужную работу».
Когда мы связались с самой Людмилой Викторовной, она была очень смущена благодарностью от пациента. «Ну, это же моя обычная работа!» И действительно. Она не видит в ней ничего особенного. Ведь именно так, ответственно и с душой она и трудится всю жизнь. Три десятка лет она работала практикующим врачом, ассистентом на кафедре госпитальной терапии государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. «Лечила и учила, - говорит она. – Поэтому умею наладить контакты с пациентами и врачами».
Именно по этой причине Людмиле Викторовне страховая компания «Капитал-полис Мед» предложила работать страховым представителем. С самого начала деятельности службы, с октября 2007 года, она работает в Покровской больнице.
На своем посту она бывает каждый день, три дня в неделю ведет прием пациентов. Выходит она и в клинические отделения. Мне рассказывали, что везде ее встречают с улыбкой и пониманием.
- А персонал больницы не воспринимает вас, как контролера? – интересуюсь я.
-Нет, мы нашли с ними взаимопонимание. Они понимают, что я не придираюсь, а работаю на благо пациентов и больницы вместе с ними. Сначала я, боялась, что меня будут воспринимать исключительно в роли контролера, - смеется Людмила Викторовна, - но со временем это мнение развеялось. Я успешно сотрудничаю с коллективом больницы. Но если с персоналом и появляется малейшее непонимание, я обращаюсь к главному врачу Марине Николаевне Бахолдиной. Мы с ней тут же разрешаем все вопросы!
-С какими же жалобами обращаются пациенты?
- В основном, им не хватает внимания и заботы медицинского персонала. Это касается ухода за тяжелыми больными. Также пациентам хотелось бы лечиться самыми современными лекарствами. Список лекарств, предоставляемых пациентам бесплатно во время стационарного лечения надо расширять, и делать это каждый год.
Хочу отметить, что расположение рабочего места страхового представителя  непосредственно в стационаре, дает мне множество преимуществ: позволяет не откладывать решение возникающих у пациентов проблем. Так, большинство обращений пациентов удается рассмотреть и решить оперативно, и лишь небольшая их часть приводит к дальнейшим жалобам в страховую компанию или руководству лечебного учреждения.
-А как насчет жалоб на взимание денег?
- Знаете, в самом начале моей работы такие жалобы были. А сейчас их практически нет.
- Ну, а в коридорах больные лежат?
- Койки в коридорах стоят, но пациенты на них лежат редко.
- А как питание? Оно в больницах разнообразием не грешит…
- Считаю, что питание неплохое. Так думают и пациенты. За питанием следят специалисты по диетологии.
- Работой нашего страхового представителя довольно и руководство,- говорит директор филиала ООО СК «Капитал-полис Мед» Людмила Николаевна Овсянникова.
-Мы Людмилу Викторовну пригласили на работу из государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. И очень рады этому! Она квалифицированный специалист, врач, чуткий и внимательный человек, прошла повышение квалификации по вопросам защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.
Работа страхового представителя в стационаре – результат совместных усилий страховщиков и органов управления здравоохранением Санкт-Петербурга. По распоряжению Комитета по здравоохранению кабинет страховому представителю для приема пациентов выделяется руководством стационара, а его оборудование осуществляется за счет средств страховой медицинской компании.
Мы оснастили кабинет необходимой мебелью, компьютерной техникой, принтером. Кроме страхового представителя в стационаре, у страховой компании «Капитал-полис Мед» есть еще и страховой представитель по поликлинической сети – Нина Ивановна Лактионова.
Страховой представитель - кого он представляет?
Кто же такие страховые представители и чем они занимаются?
Идея внедрения новой формы работы страховых компаний по защите прав застрахованных граждан появилась в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2007 году. Именно страховщики по закону стоят на страже соблюдения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 
Если сказать в двух словах, это наши с вами советчики и консультанты во время нашего лечения в больнице. Понятно, что бороться за свои права, когда ты лежишь на больничной койке тяжело и неуместно, да и не каждый это умеет. А у кого спросить совета?
- Тут-то и должен прийти на помощь страховой представитель, работающий непосредственно в медицинском учреждении, с достаточным опытом и знаниями о порядках предоставления бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, - говорит Павел Юрьевич Окунев, начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Сегодня страховые представители в Санкт-Петербурге работают в восьми крупнейших многопрофильных стационарах. Кто же становится страховыми представителями?
- Из числа экспертов страховых медицинских организаций были выделены специалисты для этой работы. Служба страховых представителей не случайно получила такое название – являясь сотрудниками страховых компаний, они представляют в медицинских организациях законные интересы застрахованных граждан. Страховые представители контролируют соблюдение порядка, сроков и условий предоставления медицинских услуг независимо от того, полис какой страховой компании имеется на руках у пациента - поясняет Валерия Николаевна Поспелова,начальник отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, к.м.н.
- Поясните, пожалуйста, какие именно функции выполняет страховой представитель в стационаре?
-Прежде всего, это консультирование пациентов по предоставлению бесплатной медицинской помощи, а также  оперативное решение вопросов её получения в стационаре. Страховые представители проводят анализ удовлетворенности граждан объемом, качеством, сроками и условиями предоставления медицинской помощи, изучая их мнение. Вторым немаловажным аспектом их деятельности является контроль фактических сроков оказания пациентам медицинской помощи и условий их пребывания в стационаре.
Есть кабинет, но страховой представитель выходит и в отделения
- Где и как может найти страхового представителя пациент?
-  Мы уже упоминали о том, что для страховых представителей в больнице выделяется специальный кабинет, - отвечаетНадежда Викторовна Маркова, ведущий специалист отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. - Информация о расположении кабинета страхового представителя и номере телефона, по которому к нему можно обратиться, размещается на стендах в общедоступных местах. Но страховой представитель не сидит все время на месте. Он периодически обходит отделения, оценивает условия пребывания там пациентов, беседует с ними.
 - Во время обходов страховой представитель проверяет, лежат ли пациенты в палатах или на койке в коридоре, проводится ли лечение в профильном отделении или, например, вследствие нехватки мест, больной с пневмонией лежит в урологии,- рассказывает Надежда Маркова. - Койки для больных в коридорах являются серьезной проблемой, которую стараются решить страховые представители в стационарах. Долгое ожидание в приемном покое – этой проблеме также уделяется пристальное внимание.
-А если страховой представитель обнаруживает нарушения?
- Тогда он должен постараться помочь пациенту – согласовать с медицинским персоналом вопрос скорейшего перевода в палату или в отделение по профилю. Это значительная часть работы, так как различные организационные недостатки в работе стационаров составили в 2012 году более 60% всех обращений пациентов к страховым представителям, - отвечает Павел Окунев.
Теперь о наболевшем. О деньгах, которые иногда пациенту приходится платить за лечение. Страховые представители в конце прошлого года проводили анкетирование пациентов, где затрагивались вопросы о деньгах. Выяснилось, что пациентов, которым пришлось тратить личные денежные средства, оказалось не так уж и мало - каждый десятый из ста опрошенных. Ими приобретались лекарства, расходные материалы, некоторые оплачивали лечебные и диагностические процедуры. При этом наиболее уязвимой группой оказались пациенты, госпитализированные в экстренном порядке. Среди них свои деньги платил уже каждый пятый. Все эти случаи являются прямым нарушением прав граждан в обязательном медицинском страховании. И своевременное обращение к страховщикам способствовало бы предотвращению неправомерных затрат пациентов.
- Когда возникает ситуация, требующая внимания страхового представителя, в первую очередь, проводится личная беседа с пациентом, или его представителем, разъясняются права пациентов, порядок предоставления бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Тут возникает необходимость быть не просто должностным лицом, исполняющим определенные функции, а также, просто сопереживающим пациенту человеком, - говорит Валерия Поспелова. - И страховому представителю, разрешая ситуацию, приходится общаться не только с пациентами, но и с работниками лечебных учреждений. Умение выслушать, успокоить, направить эмоции конфликта в рациональное русло требует от страхового представителя не только высокого профессионализма и человеческих качеств, но и определенных навыков в психологии.
Результаты контроля условий предоставления медицинской помощи и анкетирования анализируются и обобщаются
Расскажем о том, как это было организовано в 2012 году. Контроль проводился в восьми многопрофильных стационарах, где работают страховые представители.
- В программу контроля были включены следующие разделы: оценка страховыми представителями фактических условий предоставления стационарной медицинской помощи, оценка удовлетворенности пациентов медицинской помощью, -  рассказывает Павел Окунев. – Контроль проведен во всех отделениях кардиологического и неврологического профилей.
Оценка условий предоставления стационарной медицинской помощи осуществлялась по следующим параметрам:
- условия размещения пациентов в клинических отделениях: количество пациентов, размещенных на койках в больничных палатах, в коридорах или холлах, а также, количество пациентов, основной диагноз которых не соответствует профилю отделения;
- условия размещения пациентов в палатах: санитарно-гигиеническое состояние палат, наличие отдельного туалета, раковины, душевой кабины, функциональной кровати, прикроватной тумбочки, стульев, столиков для приема пищи лежачими больными, состояние постельного белья;
- организация приема пищи пациентами;
- организация отдыха пациентов и свиданий с посетителями; 
-организация информирования пациентов о бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Оценка удовлетворенности пациентов условиями предоставления стационарной медицинской помощи проводилась методом анкетирования в тех же отделениях кардиологического и неврологического профилей. Раздача и сбор анкет осуществлялись непосредственно страховыми представителями при обходе отделений, что минимизировало возможность влияния медицинского персонала на результаты анкетирования.
Пациент не должен лежать в коридоре или в «чужом» отделении
Условия размещения пациентов в отделениях некоторых стационаров не соответствуют требованиям Территориальной программы ОМС: более чем в трети отделений были койки для лечения пациентов, размещенные вне палат. В ряде больниц такие койки находились во всех клинических отделениях кардиологического и неврологического профиля.
В 11% отделений кардиологического профиля, кроме больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находились пациенты с диагнозами, не соответствующими профилю отделения.
Условия размещения пациентов в палатах, в целом, оценены страховыми представителями достаточно высоко по пятибалльной шкале. Общее состояние палат оценено на 4,4 балла, оснащение палат на 4,2 балла, состояние постельного белья на 4,3 балла.
Выявлено, что более чем в половине отделений отсутствуют выделенные места для приема пищи пациентами, проще говоря, нет столовой. В 42% отделений отсутствуют специальные места для отдыха пациентов, почти в каждом пятом отделении не были оборудованы места для свиданий с посетителями.
Пациенты, поступающие в стационар в экстренном порядке, являются наиболее уязвимой категорией!
- В большинстве стационаров при поступлении пациентов по экстренным показаниям нарушаются сроки ожидания осмотра врача в приемном отделении - говорит Павел Окунев.- Десятая часть пациентов, доставленных в стационар по экстренным показаниям, вынуждена ожидать осмотра врача в приемном отделении более часа. Напомним, что в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования осмотр пациента, поступившего в стационар в экстренном порядке, должен быть произведен незамедлительно.
Сроки ожидания плановой госпитализации в отделения кардиологического и неврологического профилей всех восьми стационаров соответствуют установленным Территориальной программой обязательного медицинского страхования и не превышают в большинстве случаев трех-четырех месяцев.
Условия размещения в стационаре «экстренных» пациентов, существенно хуже, чем «плановых». Все пациенты, находившиеся на койках в коридорах во время обходов страховых представителей – это пациенты, поступившие в стационар в экстренном порядке.
Страховые представители пошли в поликлиники
Сегодня страховые представители работают не только в стационарах, но и в районном поликлиническом звене. Их работа направлена на повышение доступности плановой медицинской помощи. Основной их задачей является контроль соблюдения сроков предоставления плановой медицинской помощи пациентам.
- Страховые представители систематически оценивают количество времени, которое требуется пациенту, чтобы попасть на прием к врачу поликлиники - поясняет Валерия Поспелова. Отследить фактические сроки ожидания плановых медицинских услуг по каждой отдельной врачебной специальности стало возможным с созданием в Санкт-Петербурге Центров записи граждан на прием к врачу по телефону. Здесь и расположились рабочие места страховых представителей в районах. Совместными усилиями с медиками удалось добиться, чтобы сроки ожидания плановой медицинской помощи не превышали установленные Территориальной программой в большинстве случаев.
На сегодня остается еще нерешенной проблема ожидания приема в очередях непосредственно перед кабинетами врачей. В некоторых поликлиниках пациенты, по-прежнему часами ждут приема врачей в очередях. Устранение этого недостатка в организации амбулаторной медицинской помощи – одна из приоритетных задач страховых представителей в районах на ближайшее время.
- От нашей страховой компании в районном звене работают два страховых представителя: в Невском районе с 2009 года работает Анжелика Васильевна Шестакова, а в Выборгском районе с 2011 года работает Евгения Ивановна Тентлер,- рассказала нам заместитель директора по ОМС ЗАО «СМК «АСК-Мед» Лариса Владимировна Богула.
Страховая компания оборудовала не только кабинеты страховых представителей при районных Центрах записи, но и сами центры. Страховые представители АСК-Мед контролируют и анализируют доступность амбулаторной медицинской помощи в своих районах, возможность попасть на прием к врачу в установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования сроки. Благодаря внедрению предварительной записи на прием к врачу в Невском районе, запись к врачам-специалистам обеспечивается в стопроцентном объеме, а в Выборгском – она составляет 85%.
При обращении в Центр записи пациент называет удобное ему время и день приема. Если в его поликлинике в установленный срок попасть на прием к врачу невозможно, ему предлагают пойти на прием к врачу в другую поликлинику. Напомним, что согласно Территориальной программе обязательного медицинского страхования пациент должен быть принят врачом-специалистом в течение 14 дней. Если пациент все же хочет попасть на прием именно в свою поликлинику, сведения о нем вносятся оператором центра записи в «Журнал ожидания», а затем, когда появляется нужный номерок, пациенту отзванивается медицинский регистратор из поликлиники.
Страховые представители в амбулаторной сети, как и в стационарах, не засиживаются в кабинетах. Они постоянно бывают в поликлиниках на территории своего района. Беседуют с пациентами, проводят анкетирование, наблюдают, как идет запись к врачам, как долго ожидают пациенты приема врача непосредственно у его кабинета. Страховые представители в районах, осуществляют контроль сроков предоставления гражданам плановых медицинских услуг, контактируют с главными врачами, заведующими регистратурами, работают в контакте с руководителями районных центров записи граждан на прием к врачу по телефону и отделов здравоохранения.
-А не воспринимается ли страховой представитель, как совершенно инородный человек в районном здравоохранении?
- Хотя наши страховые представители и независимы от руководителей районов, они не воспринимаются, как отстраненные контролеры, - отвечает  Лариса Богула.- Мы в Невском и Выборгском районах работаем уже давно, знаем всех главных врачей лично, сотрудничаем с ними. Помогают нам и районные отделы здравоохранения. Руководители и медицинский персонал в большинстве случаев относятся с пониманием необходимости взаимодействия со страховыми представителями и готовы к совместному решению проблем пациентов.
Значительная часть работы страховых представителей – это активное информирование граждан об их правах в обязательном медицинском страховании. Пациентам в лечебных учреждениях раздаются красочные буклеты, памятки и брошюры, на стенах размещаются информационные плакаты и стенды. Опыт информационно-разъяснительной работы с гражданами в Санкт-Петербурге показывает её высокую востребованность со стороны граждан.
Какие задачи ставит перед собой на будущее служба страховых представителей?
Во-первых, это устранение больших очередей перед кабинетами врачей в поликлиниках.
Во-вторых, необходимо добиться, чтобы ни один пациент не лежал на койке в коридоре больницы.
Третьей важной задачей является исключение неправомерного взимания денежных средств с пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям.
Страховой представитель не является последней инстанцией для обращений пациентов при возникновении проблем при получении медицинской помощи. В случае необходимости, если не удалось разрешить вопросы непосредственно на месте в медицинской организации, гражданин, как застрахованное лицо, может обратиться за помощью в свою страховую медицинскую компанию или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Информацию о телефонах и адресе своей страховой медицинской компании мы получаем вместе с полисом обязательного медицинского страхования. Также её можно уточнить на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга www.spboms.ru или по телефону горячей линии отдела по работе с гражданами 703-73-01.
 
Подготовила Татьяна Зазорина
Служба страховых представителей в стационарах Санкт-Петербурга
Стационар
Расположение кабинета страхового представителя
График работы
Телефон для обращений граждан
ФИО страхового представителя
Покровская больница
(В.О., Большой пр., д.85)
Административный корпус
Понедельник, среда, пятница
9-16.30 ч.
322-13-36
931-238-90-60
Лейченко
Людмила Викторовна
Елизаветинская больница
(ул. Вавиловых, д.14)
Административный блок
Понедельник, среда
10-16 ч.
911-111-17-50
Малыкина
Мария Дмитриевна
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Будапештская ул., д.3)
Административный блок
Понедельник, среда 
9-17 ч.
921-949-44-69
Журавлев
Юрий Филимонович
Александровская больница
(пр. Солидарности, д.4)
Приемное отделение
Вторник, четверг  
9-18 ч.
325-20-65
Рехина
Нина Александровна
Мариинская больница
(Литейный пр., д.56)
Бывший административный корпус
(2-й этаж)
Среда, пятница 
10-16 ч.
921-640-82-99
Кюрзина
Любовь Анатольевна
Городская многопрофильная больница №2
(Учебный пер., 5)
Административный корпус
Четверг, пятница
9-17 ч.
921-949-44-69
Журавлев
Юрий Филимонович
Больница №26
(ул. Костюшко, д.2)
Приемное отделение
Вторник
10-16 ч.
415-18-58 (458)
Краснорогова
Татьяна Владимировна
Ерыгина
Галина Алексеевна
Детская городская больница № 1
(ул. Авангардная, 14)
Административный корпус
Вторник, четверг
10-16 ч
911-111-17-30
911-111-17-31
Тюкачева Тамара Николаевна
Завьялова
Ирина Львовна
 
 

Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+