Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


Медицинский полис: менять или не менять?

Какие права дает нам полис ОМС? Надо ли его менять и где можно получить? На эти вопросы нам отвечает начальник отдела по работе с гражданами Управления организации защиты прав застрахованных граждан территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, кандидат медицинских наук, юрист Геннадий Яковлевич Лопатенков.

Поменяли паспорт, нужен новый полис?

- Геннадий Яковлевич! Начнем с того, что у некоторых наших читателей – пациентов истек срок действия полиса. И в поликлинике требуют этот полис заменить. Что делать?

-Необходимо посмотреть на конкретный полис. Если на 01.01.2011 он был действующим, то такое требование неправомерно, поскольку в силу статьи 51 закона «Об обязательном медицинском страховании» действие полиса старого образца продлено до его замены на полис единого образца или на социальную универсальную электронную карту. То есть, как минимум, до конца 2013 года. Полисы единого образца, выдаваемые с 1 мая 2011 года, для граждан России являются бессрочными.

- А что такое универсальная электронная карта?

- Универса́льная электро́нная ка́рта - это пластиковая карта, сочетающая в себе документ, удостоверяющий личность, полис обязательного медицинского страхования, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, платежную банковскую карту. Информационное содержание универсальной электронной карты и порядок пользования ею определяется Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». В соответствии с названным законом она будет выдаваться гражданам РФ, достигшим 14 лет, с 1 января 2013 года по 31 декабря 2013 года на основании заявления.

- Наша читательница Екатерина Е. сменила паспорт по возрасту, и с нее в поликлинике требуют сменить полис. Правильно ли это?

-Если произошла смена фамилии то требование правомерно, если паспорт заменен по возрасту, то нет.

 

Если вы переехали в другой город или сменили работу

-Человек переехал в другой регион, надо ли менять полис?

- В законе «Об обязательном медицинском страховании» есть не только права застрахованных лиц, но и обязанности, к которым относится обязанность уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Если в регионе, куда переехал человек, есть представительство компании, в которой он застрахован, его надо просто уведомить о своем прибытии на новое место жительства. Если компания, выдавшая полис здесь не работает, то необходимо обратиться в любую компанию, осуществляющую ОМС граждан в этом регионе. Сведения о них обязательно есть на Интернет - сайте Территориального фонда ОМС по новому месту жительства.

- Другая ситуация. Гражданин сменил место работы, надо что –то делать?

- С 2011 года получение полиса ОМС никак не связано с работодателем и местом работы, соответственно, информировать об этом никого не надо.

- Но, допустим, все равно от пациента в поликлинике будут настойчиво требовать смены полиса?

- Если полис недействующий (это можно определить на Интернет-портале фонда www.spboms.ru), то его нужно поменять, обратившись в любую страховую компанию по ОМС. В случае же, если полис действующий и, соответственно, это требование, исходя из изложенного выше, является незаконным, необходимо обратиться в свою страховую компанию, и она потребует от поликлиники прекращения нарушающих законодательство действий, а при необходимости применит к ней штрафные санкции.

Нужно срочно лечь в больницу…

-Представим, что человеку понадобилась срочная госпитализация, а полиса под рукой нет. Что делать?

- Предъявления полиса ОМС при обращении за скорой и неотложной помощью, а также при экстренной госпитализации не требуется.

Еще раз стоит напомнить о том, что вы имеете право бесплатно лечиться на всей территории России, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Программа весьма обширная, в нее входит порядка пяти тысяч заболеваний. И от этих болезней вы сможете бесплатно лечиться в поликлиниках, больницах, клиниках городов и сел России. Даже, если вы очень торопились и забыли полис обязательного медицинского страхования дома, все равно, при остром заболевании, вас должны будут лечить в любом селе или городе России.

-Геннадий Яковлевич, давайте рассмотрим эту проблему на конкретном примере.

Допустим, петербуржец Петр Петрович Петров приезжает навестить свою матушку в Самару. И там у него случается острый сердечный приступ.

Должны ли его лечить бесплатно?

- Да. Он вызывает скорую помощь, при необходимости его госпитализируют и бесплатно лечат в кардиологическом отделении. Это лечение относится к базовой программе ОМС, будет оплачено из средств ОМС в порядке межтерриториальных расчетов.

- Но Петрову понадобилось высокотехнологичное лечение, например, стентирование коронарной артерии. Что в этом случае?

- В Самаре пациенту из Санкт-Петербурга при остром сердечном приступе за счет средств ОМС делать стентирование не будут. А вот если бы приступ у Петра Петровича случился не в Самаре, а в Санкт-Петербурге, возможность проведения ему стентирования по полису ОМС была бы реальной. Этот случай помогает понять отличие базовой программы ОМС от Территориальной. Конкретный регион может для своих жителей расширить возможности своей программы ОМС (территориальной) относительно общефедеральной (базовой), но не имеет права сделать территориальную программу меньше базовой. В Санкт-Петербурге территориальная программа ОМС шире базовой, поскольку в нее включен ряд высокотехнологичных медицинских вмешательств, не предусмотренных базовой программой. В частности, для лиц, застрахованных в Санкт-Петербурге, стентирование в наших стационарах производится в рамках Санкт-Петербургской Территориальной программы ОМС. Однако, поскольку данный вид помощи относится к высокотехнологичной, он не предоставляется в рамках базовой программы ОМС, то есть, не гарантирован при лечении по ОМС наших жителей в других регионах и при лечении жителей других регионов в стационарах Санкт-Петербурга.

- А вот у Петрова обострилось его хроническое заболевание – гастрит или пиелонефрит…

- Тогда все проще, поскольку эти проблемы решаются в рамках и амбулаторной и стационарной помощи, относящейся к базовой программе ОМС.

- Еще у Петра Петровича зуб заболел, тоже кариес должны лечить везде и бесплатно?

- Да. Стоматологическая помощь входит в базовую программу ОМС

- А если при нахождении в другом регионе и обращении за медицинской помощью по ОМС человеку откажут или у него возникнут вопросы или проблемы?

- Тогда нужно незамедлительно обращаться на «горячую линию» Территориального фонда ОМС того региона, где заболевший в данное время находится. Именно местный фонд, когда человек уезжает далеко от своей страховой компании, уполномочен обеспечивать защиту его интересов, контроль объема и качества медицинской помощи, может предъявлять к медицинским учреждениям требования, претензии, а при необходимости и судебные иски в интересах застрахованных лиц, прибывших из другого субъекта Федерации.

 Адрес и телефон фонда всегда можно найти в интернете. А если его нет под рукой, то найдите на полисе ОМС телефон вашей страховой компании, и там вам нужный номер подскажут и дадут необходимые советы и рекомендации.

 

 Подготовила О. Мезенцева

Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+