Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


Полис ОМС

Знание законов об обязательном медицинском страховании сохранит ваше здоровье и спасет жизнь.

 

Наши читатели часто задают нам вопросы о правах пациента, о том, где и как лечатся те или иные болезни. Интересует их  и работа городских больниц, поликлиник, НИИ и медицинских вузов, а также деятельности  структур обязательного медицинского страхования. Поэтому мы постоянно и ведем своеобразный ликбез для пациентов. Сегодня мы попросили ответить на вопросы читателей Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

 

 

 

 

Чем страховой риск отличается от случая?

 

Галина Мурина:

 

-Слышала понятия: «страховой риск и страховой случай». Что имеется в виду?

 

-Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

 Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

 Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

***

Марина Артемова:

- Прочитала в газете о том, что есть базовая программа обязательного медицинского страхования, а есть территориальная. Что они обозначают и чем отличаются?

 

-Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

 

Кто такой – «застрахованное лицо» и что такое территориальный фонд?

 Татьяна П.:

-Кто может стать застрахованным лицом?

 

-Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

 

 

Ваш защитник – страховая медицинская компания

 

Иван Зинченко:

- Раньше страховых компаний не было. И как-то справлялись. А зачем сегодня они нужны лично мне, пациенту?

- Сегодня ваша страхования медицинская организация, которая выдала вам полис ОМС – главный защитник ваших прав. Она обязана помочь вам в трудных случаях, связанных с вашим лечением. Посодействовать пациенту,

если вам не попасть к специалисту на прием или на обследование, у вас появились жалобы

на сроки или качество лечения. Или если вам предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарства или расходные материалы.

Кроме того, страховая компания может предоставить застрахованному гражданину правовое  консультирование,  осуществлять меры по досудебному и судебному возмещению гражданам неправомерно понесенных денежных затрат, морального вреда, вреда здоровью при помощи получения медицинской помощи и лечебно-профилактических учреждений системы ОМС

А также вам помогут подготовить исковые заявления в суд, будут вести дела в суде, в том числе в Третейском суде.

 

 

У застрахованного есть права, но есть и обязанности

 

Кирилл:

- Говорят, что полис ОМС дает мне довольно широкие права. А какие именно?

 

- Вот перечень прав пациента:

-  Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

 Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

 Замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

 Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

 Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

 Защита прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

***

Ольга Евдошина:

- Я очень обязательный человек. Слышала, что у владельца полиса ОМС есть не только права, но и обязанности. Скажите, какие, чтобы мы не стали нарушителями!

 

- Вот обязанности застрахованного лица:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

 

***

Антонина Петряева:

-Надо ли срочно получать медицинский полис единого образца?

- Срочности никакой нет! По закону полис обязательного медицинского страхования, выданный гражданину до 1 января 2011 года (до дня вступления в силу закона), остается действующим на неограниченный период до его замены на полис единого образца или универсальную электронную карту. Медицинская помощь по «старому» полису будет оказываться гражданину бесплатно во всех медицинских учреждениях системы обязательного медицинского страхования.
Но полис нового образца получить необходимо для новорожденных, при смене фамилии, имени, отчества  и места жительства, если вы потеряли старый полис.

***

Ольга Якимова:

- Как получить полис на новорожденного ребенка?

-Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской компанией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня регистрации и до его совершеннолетия либо приобретения им дееспособности в полном объеме страхование осуществляется страховой медицинской компанией, выбранной одним из родителей.

 

Подготовила Тамара Миронова

 

Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+