Разделы:

 

Комплекс информации о социальной защите, социальном страховании; системе социальных гарантий; пенсионном обеспечении; здравоохранении; трудовых отношениях; льготах и выплатах; социальной защите малоимущих слоев населения; общего и профессионального образования, государственной молодежной политики.


Петербург: стратегия и тактика помощи новорожденны

В Петербурге младенческая смертность составляет 4, 5 промилле на 1000 рожденных живыми. Это очень высокий показатель, свидетельствующий о том, что в городе создана качественная система помощи новорожденным. Этот показатель сопоставим с уровнем самых развитых европейских стран.
Достичь этих цифр стало возможным после нескольких десятилетий труда петербургских докторов, оснащения родильных домов и больниц необходимым оборудованием, обучения врачей и сестер.

Главный педиатр города Лев Эрман считает, что наш город выработал  тактику и стратегию оказания медицинской помощи детям от рождения до взросления.
А в свое время, как вспоминает Лев Владимирович, в городе был единственный роддом – родильный дом №7 на улице Дзержинского, ныне Гороховой, где выхаживали недоношенных детей. «У нас не было практически ничего – врачебный стетоскоп, совершенно равнодушный венгерский инкубатор и наше огромное желание помочь детям», - вспоминает Лев Владимирович.
В кабинете Льва Владимировича в Педиатрической академии – небольшой мемориальный музей – кресло, стол, документы и фотографии учителя – Александра Федоровича Тура, основоположника таких направлений в педиатрии, как неонатология, детские гематология и эндокринология, диететика. Именно Александр Федорович стал в блокадном 1942 году первым главным педиатром Ленинграда, и лишь спустя десять лет Минздрав утвердил эти должности в регионах СССР. Кстати, все последующие ленинградские-петербургские главные педиатры, включая Эрмана – были учениками Тура. Именно Александр Федорович пригласил доктора Эрмана – своего студента, сначала в аспирантуру, а потом и на кафедру госпитальной педиатрии, которую Тур возглавлял.
«По уровню младенческой смертности, то есть числу погибших детей в возрасте до одного года на 1000 родившихся живыми, можно судить об уровне здравоохранения в регионе, - говорит Лев Владимирович Эрман, - младенческая смертность - это показатель и состояния здоровья женщин, и организации акушерской помощи, и наблюдения за ребенком в роддоме и в амбулаторных учреждениях, борьбы с управляемыми инфекциями и т.д.». Когда в 1996 году Лев Эрман пришел в комитет здравоохранения Петербурга на общественную должность главного педиатра города, за его плечами был не только значительный практический опыт, но и ряд книг, написанных в соавторстве с коллегами. До сих пор настольной книгой для педиатров остается «Руководство для участкового педиатра», до сих пор обращаются врачи к «Справочнику неонатолога». К 1996 году в Петербурге младенческая смертность составляла 14 промилле на 1000 рожденных живыми. В городе было создано несколько специализированных медико-диагностических центров, уже работали детская скорая помощь, неонатальный центр в ДГБ №1, создавались отделения реанимации новорожденных в четырех детских стационарах города – с учетом географического положения, так, чтобы ребенка из родильного дома можно было доставить в реанимацию как можно быстрее. И оснащение центров постепенно становилось современным – аппараты ИВЛ, кювезы, необходимые лекарства.
Младенческая смертность снизилась в итоге до 4,5 промилле на 1000 рожденных живыми. Это очень хороший показатель не только для России, но и для Европы. При этом, как подчеркивает Лев Эрман, если исключить приезжих женщин и сосредоточиться на данных рождаемости у петербурженок, то младенческая смертность составляет ныне 3,5 промилле на тысячу родившихся живыми.
   Младенческая смертность в Петербурге понизилась и за счет четкой работы Медико-генетического центра – там с помощью специалистов Института акушерства и гинекологии РАМН им. Отта ведется биохимический и ультразвуковой скрининг беременных, проводят пренатальную диагностику, чтобы не допустить рождения нежизнеспособных младенцев с тяжелыми пороками развития.
    Лев Владимирович Эрман напомнил, что Петербург уже два года находится в пилотном проекте – у нас выхаживают новорожденных весом свыше 500 граммов. Вся Россия перейдет к этому лишь в 2012 году: «В Петербурге для этого есть и необходимое оборудование и специалисты, отработаны и схемы вскармливания таких детей, и тепловая защита». Но Лев Эрман крайне осторожен в оценках – рождение ребенка до срока, если это не несчастный случай, когда мать поскользнулась, упала, получила травму живота и т.п., в какой-то мере неприятие природой, отторжение этой жизни. И борьба за нее – это поединок врачей и природного начала. Чем меньше вес ребенка, тем выше риск инвалидизации, развития всевозможных хронических заболеваний и патологий. «Мы посмотрим через 15-20 лет, как будет складываться жизнь детей, рожденных с экстремально низкой и низкой массой тела, - говорит главный педиатр Петербурга, - а пока могу утверждать, что выхаживание таких детей – это постановка и решение не только медицинских проблем, но и, если хотите, религиозных, юридических, этических».
   Лев Эрман обеспокоен падением престижа участкового врача-педиатра: «Сейчас участковый педиатр превратился в своего рода диспетчера, который следит, чтобы мать с ребенком вовремя посетили специалистов, престиж профессии зависит не только от зарплаты, хотя это, безусловно, важный фактор, но не только в деньгах дело». Ежегодно Педиатрическая академия выпускает 350-400 педиатров, но далеко не все они работают на участках, в поликлиниках вновь стали появляться вакансии. Обещанная губернатором Петербурга Валентиной Матвиенко прибавка к заработной плате, конечно, поправит дело, но необходимо и пересмотреть подходы к организации работы. Сейчас нагрузка на участкового педиатра доходит до 1000 детей на участке, при этом детишек до года в связи с увеличением рождаемости набирается 50-60. Эти дети наиболее частые посетители детских поликлиник, ведь, согласно новому стандарту наблюдения за ребенком до года, выпущенному Минздравсоцразвития РФ, посетить поликлинику с малышом до года надо, как минимум, 28-30 раз, чтобы пройти всех необходимых специалистов и обследования. То есть примерно трижды в месяц маме и малышу надо прийти в поликлинику. Если же врач не выполнит стандарт, то ему не оплатят талоны родового сертификата.
«Надо бы сделать участок на 500-600 детей и дать участковому педиатру не одну сестру, а две или три, - считает Лев Эрман, - Одна бы проводила динамичный патронаж к ребенку до года, а при минимальном отклонении направляла бы ребенка в поликлинику.
Ведь при таком частом посещении поликлиники малыши неминуемо инфицируются, несмотря на отдельные входы для больных и здоровых детей и так называемые «приемы до года». Главный педиатр Петербурга убежден, что нам необходимо вообще уйти от понятия «участковый педиатр» и прийти к тому, что в городе и в России появится «педиатр общей практики», способный сам принимать решения по целому ряду узкоспециальных вопросов.
   Вячеслав Андреевич Любименко, ныне заместитель главного врача по анестезиологии реанимации ДГБ№1, главный специалист комитета по здравоохранению Петербурга по неонатологии  тоже вспоминает о  становлении реанимации новорожденных в Ленинграде:
- Вся реанимация новорожденных началась в 1971 году в Педиатрическом институте, где было организовано первое отделение анестезиологии и реанимации. Там оперировали пороки развития новорожденных, и я стал там первым реаниматологом, хотя работал и хирургом. Основоположником реанимации новорожденных был удивительный врач, создатель службы детской анестезиологии и реаниматологии Ленинграда Эдуард Кузьмич Цыбулькин. Это была маленькая палата, три рабочих места. Летальность среди таких малышей была очень высокой – процентов 60. В 1976 году стали строить ДГБ№1, в проектировании отделения патологии новорожденных участвовал Александр Федорович тур, и первый главный врач больницы    Геннадий Зайцев тоже был детским хирургом.
   Когда больница открылась, было решено создать здесь реанимацию новорожденных не только для хирургических больных. Я очень хорошо помню, как 2 января 1978 года к нам поступил первый ребенок по фамилии Петров. Он через три дня умер – был очень тяжелый. Поначалу отделение насчитывало 6 коек, летальность была очень высокой – в первый год – 56%. Младенческая смертность в Ленинграде в то время была 24 промилле на 1000 родившихся живыми. Отделение мы увеличили до 12 коек, но и они быстро заполнились. Мы тогда еще организовали систему Реанимационно-консультативного центра для новорожденных на базе 20-й подстанции Скорой помощи, которая располагается в нашей больнице. Придумали, как оценить тяжесть пациента при телефонном опросе, чтобы понять – везти ли его к нам или оставить в роддоме. Потом мы пришли к выводу, это было уже в восьмидесятых, что надо и в роддомах открывать реанимационные койки, учить персонал. И при этом увеличивать госпитальную базу. У нас к тому времени было уже 18 коек, открылось в начале девяностых отделение и в 17-й больнице, открылось и в 22-й больнице в Колпино, в больнице №4.
Петербургские врачи, медсестры, инженеры учились – ездили в Сан-Франциско, в Оклендский детский госпиталь на 200 коек, посещали роддома и перинатальные центры в Детройте, Мичигане, Фениксе. Мы еще удивлялись тогда, что у американцев по 70 реанимационных коек для новорожденных может быть в одном медицинском центре. А сейчас в Петербурге только  44 койки в ДГБ№1 – и это самый большой неонатальный центр с реанимацией новорожденных в Европе.
    При этом ежегодно в реанимационные отделения для новорожденных в Петербурге поступают около 2 тыс младенцев. Причем и  в кризисные девяностые, когда рождалось около 29 тыс новорожденных, в реанимации нуждалось около 2 тыс младенцев, и сейчас, когда у нас 57 тыс родов в год, число нуждающихся примерно то же. Но за эти годы поменялся контингент больных. Если раньше были, в основном, дети с пороками развития, то сейчас все больше детей с низкой массой тела – от полутора килограммов и с экстремально низкой массой тела от килограмма и ниже.
Раньше таких детей поступали на Авангардную буквально единицы, но летальность среди детей до 1 кг весом была 96%. Сейчас летальность в этой группе детей составляет 20%.
   «Я считаю, что спасать ребенка надо, когда масса тела выше 760 граммов – потому что тяжесть состояния ребенка с массой тела ниже этой отметки очень высока, процент инвалидизации тоже. Дети переносят по 3-4 операции уже в первые дни жизни, у них происходят кровоизлияния. Но эта проблема актуальна для всего мира – до 70% инвалидизации детей, у которых масса тела при рождении экстремально низкая», - считает профессор Любименко.
Огромную роль на отделении реанимации новорожденных в ДГБ№1 играют медицинские сестры. Принцип – одна сестра, один больной, 1 врач на три пациента. Самая главная сестра – палатная. У нее в помощницах процедурные сестры, надо уметь виртуозно осуществлять уход за такими малышами – поставить катетер, сделать перевязку и т.д. Отдельно работает круглосуточная процедурная сестра, отдельно – круглосуточная аптека, специальная сестра занимается только мытьем и дезинфекцией оборудования. Такое разделение труда сразу же снизило риск внутрибольничных инфекций. Есть еще административная группа, потому что с каждым годом надо заполнять все больше различных бумаг. Опытные сестры учат молодых.
    «Но для дальнейшего улучшения ситуации с младенческой смертностью, я считаю, надо повышать уровень пренатальной диагностики, создать около 10 центров в женских консультациях, чтобы женщин обследовали на очень хорошей аппаратуре, множественные пороки развития плода выявляли как можно раньше – до 18 недель беременности, - отмечает Вячеслав Андреевич, - По состоянию современной рождаемости в Петербурге нам надо около 200 реанимационных коек для новорожденных. А у нас в городе с учетом и коек родильных домов их сейчас около 150. Мы в год берем около тысячи из двух тысяч нуждающихся в реанимации новорожденных, и это самые тяжелые дети. Очень важен в работе общий настрой и врачей, и медсестер, слаженная работа, понимание, что ребенок – на первом месте».
   «Надо научиться ставить правильный диагноз, пока еще ребенок не появился на свет, и оказывать ему помощь сразу после рождения», - так считает
Рубен Рудольфович Мовсесян - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением кардиохирургии ДГБ№1, главный детский кардиохирург комитета по здравоохранению Петербурга. Он переехал в  Петербург  из Москвы в 2010 году, по приглашению главного врача больница, профессора Анатолия Владимировича Кагана. В Москве новый заведующий работал в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН, которым уже много лет руководит главный кардиохирург РФ, академик РАМН Лео Антонович Бокерия.
    Когда новый заведующий говорит о своем отделении, он, прежде всего, говорит о сотрудниках - врачах и медсестрах. Рубен Рудольфович называет свой новый коллектив бриллиантом отечественной кардиохирургии.
И для этого есть абсолютно все основания. Операции детям с врожденными пороками сердца делают в России в 79 клиниках. По данным Минздравсоцразвития ДГБ№1 стоит второй после Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева в России, по числу операций на сердце новорожденных в возрасте до 28 дней! В 2009 году было сделано 162 операции новорожденным детям, а в 2010-м - 170.
Врачи отделения выезжают для консультаций в родильные дома, и другие больницы РФ. В прошлом году в отделении выполнено 460 операций из них 230 с искусственным кровообращением, плюс была выполнена 151 рентгенохирургическая операция.
    Восемь реаниматологов, четыре кардиолога, четыре хирурга отделения, три анестезиолога, три рентгенхирурга и тридцать шесть медицинских сестер высочайшей квалификации - это люди, которые постоянно учатся, и повышают свой уровень. «Сейчас невозможно представить, чтобы медик не был бы в курсе того, чем живут его коллеги в мире», - убежден главный петербургский детский кардиохирург. Большинство специалистов больницы прошли обучение в ведущих клиниках мира.
Одна реанимационная кардиохирургическая койка обходится стране примерно в 150 тыс. долларов США. Причем обновление ей требуется, как минимум, раз в пять лет. Кардиореанимационных коек в отделении шесть. И их ресурс уже давно отработан. Модернизация и возможность постоянного повышения уровня квалификации, важнейшая составляющая успеха. Как сообщил Рубен Мовсесян, в комитете по здравоохранению идет речь о модернизации отделения и даже о будущем строительстве на территории больницы неонатального центра. Все это позволит полностью решить вопрос о своевременном оказании помощи всем детям с любой врожденной патологией, как в Петербурге, так и во всем Северо-Западном регионе.
Среди сложнейших экстренных кардиохирургических операций новорожденным в активе отделения кардиохирургии ДГБ№1 - операция по поводу синдрома гипоплазии левого сердца. Такие дети были раньше обречены практически сразу после рождения. Это одна из сложнейших операций, которая делается в три этапа. Первая сразу после рождения, вторая примерно в шесть месяцев и третья когда ребенку будет уже больше трех лет. Даже в США в лучших клиниках смертность после первого этапа достигает 19-25%. Эта операция до сих пор относится к разряду сложнейших. Больница имеет опыт выполнения этой сложнейшей операции уже более десяти лет. Результаты соответствуют лучшим мировым стандартам.
Еще одна операция - по поводу транспозиции магистральных сосудов. При этой патологии крохотное детское сердце выглядит так, как будто природа все перепутала и в результате ребенок рождается крайне синюшным. Если операцию не сделать сразу после рождения, ребенок обречен. Таких операций в России делается менее 250 в год, причем 20-25 из них, т. е. почти 10% - в этом отделении. За минувшие пять лет в России выживаемость после таких оперативных вмешательств в целом составила чуть больше 80%, в Петербурге за пять лет — более 97%, а в 2010 все 20 оперированных малюток были выписаны домой. За все время было сделано 275 таких операций.
    В минувшем году в Смольном был подписан договор между комитетом по здравоохранению, ДГБ№1 и НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН о научном сотрудничестве. Договор был утвержден вице-губернатором Санкт-Петербурга Л.А. Косткиной и президентом академии медицинских наук, академиком РАН и РАМН М.И. Давыдовым. Это сразу же повысило статус отделения, дало надежду на развитие научной составляющей. «Будущее кардиохирургии России напрямую зависит от развития медицинской науки, образования, производства и главенствующая роль здесь может принадлежать академии медицинских наук РФ».
Кстати, хирурги НЦ ССХ, во главе с академиком РАМН Л.А. Бокерия, уже приезжали в Санкт – Петербург, и вместе с сотрудниками отделения провели редкую операцию.
Губернатор Санкт-Петербурга В. И. Матвиенко, комитет здравоохранения Санкт-Петербурга во главе с председателем комитета, профессором Ю.А. Щербуком и администрация больницы во главе с профессором А.В. Каганом оказывает огромную помощь в расширении и модернизации кардиохирургической службы. В прошлом году отделение получило новое оборудование на 20 миллионов рублей из резервного фонда губернатора. В этом году несколько специалистов больницы поедут на обучение в ведущие клиники США.
Профессор Мовсесян очень бережно относится к истории отделения, заслугам и достижениям первого заведующего хирургическим отделением, известного в России и за ее пределами детского кардиохирурга Вадима Германовича Любомудрова, первого заведующего реанимационным отделением Ивана Николаевича Меньшугина, и бессменного руководителя рентгенохирургии Натальи Александровны Борисовой.
Рубен Рудольфович мечтает о развитии телемедицины, возможности постоянного сотрудничества с ведущими клиниками мира и о строительстве нового хирургического центра на базе городской больницы.
   А что происходит в петербургском роддоме? Что изменилось там за последние годы? Петербургский родильный дом №16, что на Малой Балканской в Купчино - именно здесь принимают роды у женщин, которые не состояли на учете в женских консультациях, сюда везут жен трудящихся мигрантов, здесь спасают жизни новорожденных, чьи матери страдают наркозаисимостью. При этом в роддом стремятся попасть и абсолютно благополучные петербурженки - потому что славится шестнадцатый внимательными врачами и сестрами, и тем, что рожать здесь комфортно. Такое вот непростое хозяйство у главного врача родильного дома, доктора медицинских наук, профессора Владимира Александровича Шапкайца.
Владимир Шапкайц убежден, что важнейший фактор снижения младенческой смертности в Петербурге - это не только современное оборудование стационаров и родильных домов, но и, прежде всего, работа акушеров и педиатров.
«Если говорить об акушерской помощи, то я бы отметил менее травматичное ведение родов, своевременное решение вопросов кесарева сечения, умение дать оценку состояния плода до начала родовой деятельности и во время родов, умение предвидеть возможные осложнения для ребенка.
По менее травматичному ведению родов я хотел бы рассказать вот о какой процедуре, которую в нашем роддоме, а теперь и в роддоме №17 делают по показаниям в последнем триместре беременности: поворот плода на головку при тазовом и поперечном предлежании. Тогда роды вполне могут происходить самостоятельно, менее опасны для ребенка. Снижается при этом и процент кесаревых сечений», - отмечает Владимир Александрович. Эта  технология связана с именем доктора Б. А. Архангельского, еще в шестидесятые годы минувшего века начали это делать, но сейчас это происходит, конечно же, на современном уровне врачи под контролем ультразвука видят, есть ли у малыша проблемы с обвитием пуповиной, оценивают его состояние на кардиотокографе. Эта процедура требует госпитализации будущей мамы - один-два дня в стационаре, чтобы оценить состояние плода до поворота и после. Но пока еще не решена вот какая проблема - этой процедуры нет в тарифе ОМС. А за минувший год в роддоме №15 сделали около 40 таких поворотов.
   «И вторая составляющая - это работа неонатологов. У нас в роддоме шесть реанимационных неонатологических коек, если есть необходимость, то в городе, как вы знаете, четыре стационара, где развернуты реанимационные койки для новорожденных. Очень важно, что когда Петербург вошел в 2009 году в пилотный общероссийский проект по выхаживанию новорожденных весом от 500 граммов, то в стационарах и родильных домах появилось необходимое для этого современное оборудование, поэтому объективно после начала проекта показатели летальности снизились и среди доношенных детей.
Парк аппаратуры, наличие искусственного сурфактанта курасурфа, который необходим для спасения детей при незрелости легких или аспирации околоплодных вод с меконием - вот важные факторы снижения летальности и тяжелых осложнений, в частности, проблем со зрением и слухом», - говорит профессор Шапкайц.
   Владимир Шапкайц отмечает еще один важнейший фактор снижения младенческой смертности - это перинатальная диагностика пороков развития, которая позволяет не только прерывать беременность, но и знать, как можно сразу, в первые дни, а то и часы после родов помочь ребенку, чтобы скорректировать пороки хирургическим путем. Такие дети после рождения отправляются в стационары, оперируются. И впоследствии их жизнь нередко вообще не отличается от жизни их сверстников, которые в свое время из роддома попали не в больницу, а сразу домой.

Галина Артеменко

Вернуться к заголовкам статей

Задайте вопрос психологу


Для отправки сообщения психологу заполните форму


Ответы психолога

Наши партнеры:




 


  

 
   
Городская Страховая Медицинская Компания
 
  
 
 
    
 
 Союз журналистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
  
  
  Настоящий ресурс может содержать материалы 16+